Туберкулезное поражение кожи - что это и почему возникает

Туберкулез – одно из наиболее распространенных заболеваний в современном мире. Воздушно-капельный механизм передачи, множество факторов риска и игнорирование специфической профилактики, способствуют увеличению количества больных. Туберкулезная инфекция поражает легочную ткань. При длительном течение или атипичном пути заражения возможно развитие внелегочных очагов. Одной из наименее узнаваемых и трудно диагностируемых форм считается поражение кожи и подкожной клетчатки.

Понятие заболевания

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки – патологический процесс, вызванный прямым попаданием или разнесением возбудителя из первичных очагов (легкие, лимфатические узлы, кости) в ткани кожи с формированием пролиферативного воспаления, разрастанием гранулематозной ткани.

В структуре общей заболеваемости туберкулезом внелегочной локализации – поражение кожи составляет 5,6%, а в дерматологической практике – 0,1%.

Важно! Чаще всего патология диагностируется после 5 лет с момента появления первых признаков

Этиология заболевания

Специфическое поражение кожи возникает при инфицировании кислотостойкими бактериями, которые вызывают туберкулез:

  • Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха) – определяется у 95% случаев.
  • Mycobacterium africanum.
  • Mycobacterium bovinus (бычий) - у 4-5%.

Строение и основные патогенные факторы у возбудителей не отличаются. Морфологически микобактерия туберкулеза представлена палочкой длиной 2,5 мкм. При попадании в неблагоприятные условия, под воздействием химиотерапевтических средств (антибиотиков) может превращаться в круглое образование.

Внешний вид палочки Коха под микроскопом (фото: www.avatar-intl.com)
Внешний вид палочки Коха под микроскопом (фото: www.avatar-intl.com)

Для бактерии характерно медленное размножение – каждый 14-28 часов. Для других патогенных микроорганизмов интервал составляет 20-30 минут. Палочка Коха – неустойчива во внешней среде, гибнет под прямыми солнечными лучами.

Механизм передачи туберкулезной инфекции – аэрогенный, что реализуется таким путем:

  • Воздушно-капельный.
  • Воздушно-пылевой.

Важно! Особенность туберкулеза кожи - возможный контактный путь передачи при взаимодействии поврежденной кожи с материалом, содержащим возбудитель (например, мокрота)

Факторы, способствующие развитию патологии

Туберкулез ранее считался болезнью социально незащищенных слоев населения, однако все чаще инфекция обнаруживается у обеспеченных людей. Поражение кожи чаще диагностируется у молодых людей (больше – у женщин) с нарушенными механизмами иммунной защиты.

Предрасполагающие к туберкулезу кожи факторы:

  • Детский возраст: кожа у детей тоньше, чем у взрослых; недостаточно сформированная иммунная система.
  • Профессиональные вредности: мясники, фермеры, которые пребывают в контакте с больными животными, патологоанатомы.
  • Больные с иммунодефицитами (врожденными или приобретенными).
  • Пациенты с патологией сосудов, которая проявляется повышенной проницаемостью.
  • Частые аллергические реакции (один из механизмов развития заболевания – через реакцию гиперчувствительности).

Учитываются характеристики возбудителя, который склонен к мутациям. Высокая вирулентность, ферментативная активность, устойчивость к противотуберкулезным препаратам, способствуют развитию туберкулеза кожи и у пациентов без нарушенного иммунного статуса.

Патогенез заболевания

Возникновение туберкулеза кожи связывают с двумя возможными механизмами:

  • Гематогенным – возбудитель разносится с током крови по всему организму из первичного очага.
  • Специфическое воспаление распространяется из поверхностно расположенных лимфатических узлов, или контактно – по коже и подкожной клетчатке.
  • Экзогенно – непосредственное попадание микроорганизма на участок незащищенной (поврежденной целостности) кожи от внешнего источника, или от человека.

Особенность туберкулеза внелегочной локализации – длительный скрытый период (до 10-15 лет), во время которого происходят патологические процессы, направленные на перестройку местного иммунитета.

Попадание микобактерии туберкулеза в кожу сопровождается несколькими последовательными периодами:

  • Возбудитель располагается между клетками эпителия. Высвобождение активных ферментов способствует разрушению собственных тканей организма, вызывая воспаление с задействованием клеток иммунитета (макрофагов, лимфоцитов).
  • Большое количество макрофагов, нейтрофилов с выделением биологически активных веществ (медиаторов воспаления) формирует первичный очаг продуктивного воспаления – гранулему.
  • Прогресс процесса способствует преобладанию иммунного ответа и развитию зоны некроза (отмирания) в центре гранулемы.
  • Медленное рассасывание воспалительного инфильтрата с остаточными явлениями – рубец, пигментация, шелушение.

Выраженность и внешние проявления туберкулеза кожи зависят от вида возбудителя, локализации поражения и индивидуальных особенностей пациента.

Классификация туберкулеза кожи и подкожной клетчатки

Поражение кожных покровов туберкулезной инфекцией – чаще всего вторичный процесс, последствие сформированного первичного очага в организме и распространением возбудителя в другие органы и ткани. Однако существует два возможных варианта развития изменения при инфекции:

  • Истинный туберкулез кожи (локализированный, метастатический, бактериальный) – развивается при разнесении возбудителя из первичного очага в определенный участок на поверхности тела, или при прямом контакте.
  • Туберкулид – диссеминированный (распространенный) процесс, который возникает вследствие аллергической реакции на токсины возбудителя с нарушением проницаемости сосудистой стенки и характерными изменениями на большой площади.

В зависимости от степени поражения или клинических признаков, выделяют локализированные и распространенные формы туберкулеза кожи и подкожной клетчатки, представленные в таблице:

Локализированные

Диссеминированные

  • Туберкулезная волчанка.
  • Колликвативный туберкулез кожи.
  • Бородавчатый туберкулез.
  • Язвенная форма (поражение кожи или слизистых оболочек)
  • Папулонекротический.
  • Индуративный.
  • Лихеноидный (лишай золотушных).
  • Милиарная диссеминированная волчанка лица

Характерные признаки, диагностический алгоритм и особенность ведения определяются формой заболевания.

Клиническая картина

Поражение кожи при туберкулезной инфекции редко сопровождается выраженными симптомами, которые вынуждают пациента обратиться к врачу. При гематогенном (вторичном) варианте патологии, изменения возникают после 5-10 лет от инфицирования и существования хронического заболевания с истощением организма. При контактном пути передачи признаки развиваются постадийно:

  • Покраснение и отек в пораженном участке.
  • Формирование папулы – плотного горбка.
  • Превращение в пустулу – полостное образование, заполненное гнойными массами (в случае туберкулеза – казеоз, творожистая субстанция).
  • Изъязвление.
  • Постепенное заживление с формированием рубца.
Туберкулезная волчанка: до и после лечения (фото:www.escholarship.org)
Туберкулезная волчанка: до и после лечения (фото:www.escholarship.org)

Характерные признаки каждой формы патологии представлены в таблице:

Вариант

Локализация процесса

Изменения на коже

Туберкулезная волчанка (люпус)

Лицо

Первичное изменение – плотные бугорки (люпома), которые образуют бляшки. После развития рубца возможно появление новых элементов.

Симптом «яблочного желе» - при просвечивании фонариком бугорка – полупрозрачная оранжево-красная среда.

Симптом «зонда» - при надавливании на бугорок – проваливание последнего из-за разрушения коллагеновых волокон

Колликвационный некроз (скрофулодерма)

  • Первичная (при разнесении возбудителя с кровью) – конечности.
  • Вторичная (лимфогенная диссеминация) - шея и область грудины, ключицы
  • Первичная: в подкожной клетчатке небольшие подвижные бугорки, которые вскрываются наружу с образованием язв. После заживления остаются неровные рубцы.
  • Вторичная – узлы в подкожной клетчатке (диаметр до см), над которым отмечается зона покраснения. После вскрытия выделяется творожистая масса с образованием глубокой язвы. Последствие - вогнутый рубец

Бородавчатый

Открытые участки тела (преимущественно – руки). Характерная форма у патологоанатомов, фермеров

Единичные очаги с папулами (бугорками) коричнево-красного цвета, шероховатой поверхностью. Зона поражения включает папулу, окружающие корки, трещины и синеватую кайму на границе со здоровой кожей

Язвенный

Слизистые оболочки рта или половых органов

Небольшие язвочки с неровными краями и зернистым дном, слитие которых образует большую зону поражения

Папулонекротический

Симметрические участки лица, разгибательной поверхности конечностей (локти, ягодицы)

Круглые бугорки, размером 2-4 мм, в центре которых формируется размягчение с некрозом. Развиваются язвы, корочки с переходом в небольшие рубцы

Индуративная (уплотненная) эритема Базена

Голени

В подкожной клетчатке определяется плотный узел до 3-5 см в диаметре, кожа над которым красная, прохладная. В 80% случаев – изъязвляется с формированием глубокого рубца

Лихеноидный

Грудь, боковые поверхности туловища (чаще у детей)

Бугорки и узелки оранжевого или коричневого цвета, что группируются и формируют очаги в форме кольца

Милиарная диссеминированная волчанка лица

Лицо

Безболезненные папулы желто-красного цвета, сферической формы с размягчением в центре

Совет врача. При появлении необычных изменений на коже при сопутствующих симптомах - слабости, потливости, невысокой температуре тела (до 38° С) необходимо исключить туберкулезную инфекцию

Осложнения, последствия и прогноз

Туберкулезное поражение кожи – один из многих вариантов прогрессирования инфекции в организме. Появление новых симптомов – признак активности процесса.

Хроническое течение патологии сопровождается:

  • Размножением возбудителя в тканях тела, усилением признаков интоксикации.
  • Вовлечением новых органов в процесс.
  • Косметические дефекты (при распространении рубцового процесса)

Прогноз для жизни и здоровья в целом благоприятен для тех пациентов, которые обратились за помощью и регулярно принимали лечение.

Консультации специалистов и методы диагностики при туберкулезе кожи

Характерные поражения покровов тела при туберкулезной инфекции – сложная диагностическая задача, решением которой занимаются:

  • Дерматовенерологи.
  • Фтизиатры.
  • Косметологи (для устранения дефекта после выздоровления).
  • Хирурги (в случае необходимости оперативного удаления элементов).
Микроскопическая картина мазка-отпечатка с туберкулезными палочками (фото:www.pinterest.com)
Микроскопическая картина мазка-отпечатка с туберкулезными палочками (фото:www.pinterest.com)

Постановка окончательного диагноза проводится на основании сбора жалоб, данных объективного осмотра, а также дополнительных методов исследования:

  • Микроскопия соскоба с пораженного участка (окрашивание и выявление под микроскопом характерных палочек туберкулеза).
  • Высевание содержимого на питательные среды (метод позволяет установить диагноз и подобрать антибиотики, к которому чувствительна бактерия).
  • Гистологическое (тканевое) исследование при биопсии пораженного участка – осмотр под микроскопом особенностей воспаления.
  • Рентгенография органов грудной клетки – для диагностики первичного очага.
  • Проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) – в большинстве случаев будет положительной, что означает активность инфекционного процесса.

Важно! В некоторых случаях используется пробное лечение противотуберкулезными средствами при невозможности выделить бактерию и неэффективности других медикаментов

Основные принципы лечения

Терапия туберкулезного поражения кожи подразумевает использования системных и местных методов лечения. Общие мероприятия подразумевают высококалорийное питание для поддержания обмена вещества и восстановительных функций иммунитета.

Препараты для системного приема (доза подбирается в зависимости от веса человека и переносимости медикаментов):

  • Изониазид.
  • Рифампицин.
  • Этамбутол.
  • Пиразинамид.

При неэффективности назначаются средства из второго ряда: парааминосалициловая кислота, Канамицин, Флоримицин. Чаще всего при туберкулезе кожи используется трехкомпонентная терапия на 9-12 месяцев с ежегодными противорецидивными курсами по 2 месяца.

Местное лечение подразумевает внутрикожное введение Стрептомицина 1 раз в 4-6 дней, при сохранении максимальной суточной дозы до 1 грамма с учетом системного приема.

Дополнительно рекомендуется прием витаминов группы В, Пентоксифиллина (для улучшения кровотока), Пантенола (для заживления язв) и обработку Фукорцином для предупреждения бактериальной инфекции.

Профилактика болезни

Предупредить развитие туберкулеза можно с помощью неспецифических и специфических методов:

  • Избегать контактов с хронически кашляющими пациентами.
  • Проветривать помещения.
  • Пользоваться индивидуальной посудой, полотенцами и другими предметами быта.
  • Вакцинация от туберкулеза БЦЖ: 1-я - на 3-5 день от рождения, 2-я - в 7 лет.
Вакцина БЦЖ- эффективный метод профилактики инфекции (фото:www.wheelchairkamikaze.com)
Вакцина БЦЖ- эффективный метод профилактики инфекции (фото:www.wheelchairkamikaze.com)

Чтобы предупредить повторное развитие туберкулеза кожи, необходимо соблюдать рекомендации врача, своевременно обращаться за помощью к специалисту и регулярно принимать химиотерапевтические препараты. Распространение заболевания зависит от внимательности пациентов и желания оставаться здоровыми.