Диагностика и лечение милиарного туберкулеза легких

Туберкулез – инфекционное заболевание, которое имеет эпидемиологическую опасность. Как известно, туберкулез легких встречается чаще остальных. Милиарный (диссеминированный) туберкулез – это осложненный вариант очагового. Он характеризуется распространенным поражением как легких, так и других систем организма. Заболевание плохо поддается лечению, часто приводит к летальным последствиям. Своевременная диагностика улучшает шансы на позитивный исход.

Понятие заболевания

Милиарный туберкулез (диссеминированный) – форма туберкулеза, которая характеризуется двусторонним, симметричным очаговым поражением преимущественно верхних и прикорневых отделов легких. При милиарном туберкулезе патологическим изменениям  также подвергаются другие органы. Например, кости, почки, половые органы, гортань и плевра. В вышеуказанные органы микобактерии проникают лимфогенным и гематогенным путем. Диссеминированный туберкулез встречается приблизительно у 13-17% людей, у которых впервые определили данное заболевание.

Этиология заболевания

Вызывает туберкулез микобактерия туберкулеза, или палочка Коха. Она относится к группе кислотостойких микробов и достаточно устойчива к условиям внешней среды.

Бактерия стойкая к высушиванию, высоким температурам и действию спиртсодержащих дезинфицирующих средств. Очаг заболевания – больной туберкулезом либо же бактерионоситель. Основной путь передачи недуга – воздушно-капельный. Реже встречается пищевой и бытовой.

Факторы, способствующие развитию заболевания

Развитию заболевания способствует наличие соматических патологий. Например, ослабленный иммунитет, впоследствии ВИЧ-инфекции. Злоупотребление алкоголем, сигаретами, употребление наркотических веществ ведут к сниженной реактивности организма. Кроме сниженного иммунитета и вредных привычек, к факторам риска относятся:

• Частый контакт с больным туберкулезом.
• Длительное пребывание в местах заключения.
• Асоциальный образ жизни.
• Гиперинсоляция – длительное пребывание под прямыми солнечными лучами.
• Частые переохлаждения.
• Наличие эндокринных заболеваний – сахарный диабет, тиреотоксикоз.
• Колебания в работе гормональной системы – период беременности, климакс.

Это приводит к распространению микобактерий по всему организму.

Экзогенные факторы риска – это патогенность и вирулентность микобактерии. Сюда же относится высокая стойкость к антибактериальным препаратам.

Патогенез заболевания

Диссеминированная форма туберкулеза – это не начало заболевания, а его продолжение, то есть, вторичный процесс. Существует три ветви патогенеза заболевания:

• Первая - наличие в организме очага туберкулезного поражения.
• Вторая - бактериемия (циркуляция микобактерии в кровеносном русле).
• Третья - гиперсенсибилизация и увеличение проницаемости стенки легочных кровеносных сосудов.

Первое условие возникновения лимфогематогенного распространения палочки Коха - наличие в организме очага туберкулезного поражения. Оттуда микобактерии попадают в лимфатическую и кровеносную системы. Развивается бактериемия. Очаг диссеминации – специфичные изменения в легочной ткани, внутригрудных лимфатических узлах, костях, мочеполовых органах.

Чаще всего, микобактерии попадают в кровь из пораженных внутригрудных лимфатических узлов. Повышенная проницаемость сосудистой стенки способствует выходу микобактерий в окружающие ткани и формированию новых туберкулезных очагов. Этому способствует снижение иммунитета, инфекционные заболевания, наличие хронических болезней. В зависимости от массивности поражения и защитных свойств организма, развиваются разные формы диссеминированных процессов. Они отличаются распространенностью и степенью тяжести. Могут быть как бессимптомными, так и с явно выраженной клинической картиной и быстрым прогрессированием.

Классификация милиарного туберкулеза

По течению заболевание делят на три формы:

• Острая – встречается редко. Возникает в ослабленном организме у людей пожилого возраста, изредка – у беременных. Иногда заболевание встречается у детей, проживающих в семье бактерионосителя.
• Подострая форма относится к тяжелым прогрессирующим формам туберкулеза. Она развивается при сниженной сопротивляемости организма, у людей пожилого возраста. У тех, кто употребляет алкоголь и наркотики, людей, принимающих длительную терапию иммунодепрессантами. Нелеченое заболевание очень быстро прогрессирует и заканчивается смертью в среднем через полгода от начала появления сомптомов.
• Хроническая – наиболее часто встречающаяся форма милиарного туберкулеза. Она развивается вследствие недостаточно эффективного лечения подострой формы милиарного туберкулеза легких. В отличие от острой и подострой формы, которые имеют прогрессирующее течение, при хроническом диссеминированном туберкулезе легких возможны спонтанные ремиссии, которые сменяются обострениями процесса. Обострения обусловлены волнами бактериемии и диссеминации или свежими инфильтративными изменениями на фоне старых очагов.

Острый милиарный туберкулез легких по клинической картине классифицируют следующим образом:

• Тифоидная форма – по симптоматике напоминает брюшной тиф, но в отличие от него, начинается остро. Отсутствуют признаки отравления.
• Легочная форма – характеризуется мелкоочаговыми изменениями в легочной ткани и симптомами поражения легких.
• Менингеальная форма – поражается нервная система, а именно – мозговые оболочки.

По размеру патологического очага милиарный туберкулез бывает:

• Мелкоочаговый.
• Крупноочаговый.

По количеству выявленных очагов:

• Единичный.
• Множественный.

Классификация облегчает диагностику заболевания. С ее помощью оценивают степень поражения и объем необходимой медицинской помощи. Таким образом, в каждой отдельной ситуации, лечение подбирается индивидуально.

Клиническая картина

Симптомы заболевания бывают очень разнообразными, так как милиарный туберкулез поражает разные органы и системы. Чаще всего поражаются легкие. Клиническая картина зависит от стадии заболевания и выглядит следующим образом:

Стадия болезни	Основной симптом
Острая форма	Резкое повышение температуры тела до высоких цифр – 40 градусов по Цельсию. Выраженная интоксикация – слабость, отсутствие сил, быстрая утомляемость. Учащение пульса – больше 90 ударов в минуту. Анорексия -  человек отказывается от приема пищи. Посинение кончиков пальцев, носа, ушей и губ. Кожа желтеет. Тошнота и рвота. Головная боль. Изнуряющий кашель с отделением слизистой мокроты, в которой можно увидеть прожилки крови или гной
Подострая форма	Нехарактерная ранее утомляемость и слабость. Частые подъемы температуры до 38 градусов по Цельсию и выше. Малопродуктивный кашель с утрудненным выделением мокроты. Маловыраженный интоксикационный синдром
Хроническая форма	Слабость и утомляемость становятся постоянными. Немотивированное снижение аппетита. Появляются признаки дыхательной недостаточности. Потеря веса. Частая боль в различных участках тела. Беспричинные колебания температуры тела. Постоянный малопродуктивный кашель с выделением слизистой мокроты с примесью крови и гноя

Важно! При выявлении схожих симптомов рекомендуется обратиться к специалисту за консультацией и провести дополнительный спектр исследований 

Осложнения, последствия и прогноз

Осложнения туберкулеза связаны с особенностями и тяжестью течения заболевания. К ним относят:

• Легочное кровотечение.
• Кровохаркание.
• Спонтанный пневмоторакс.
• Ателектаз легких.
• Легочная недостаточность.
• Сердечная недостаточность.

Прогноз зависит от того, в какой фазе выявлено заболевание и насколько точно пациент исполняет указания врача. При своевременном выявлении милиарного туберкулеза и комплексном лечении – результат положительный. При несвоевременной диагностике или неадекватном лечении диссеминированный туберкулез легких переходит в фиброзно-кавернозный и цирротический.

Какие врачи занимаются диагностикой и лечением данного заболевания

Первично с жалобами на общую слабость, одышку, кашель, пациенты обращаются к семейному врачу, терапевту или пульмонологу. Далее, если врачи подозревают наличие у пациента туберкулеза, они направляют его к фтизиатру для обследования (рентгенография и бактериологическое исследование).

Совет врача! При длительности кашля более трех недель – не занимайтесь самолечением. Неконтролируемый прием антибиотиков ведет к тому, что бактерия становится нечувствительной к препаратам и развивается антибиотикорезистентность. А это усложняет процесс лечения

Если диагноз подтверждается – пациент получает курс терапии в специализированном туберкулезном диспансере. Лечение, в зависимости от степени тяжести и наличия осложнений, длится от полугода до девяти месяцев.

Диагностика заболевания

Диагностика туберкулеза базируется на жалобах пациента, объективной картине и данных лабораторных и  инструментальных методов исследования.

При опросе пациента нередко удается узнать, что он имел туберкулез легких, часто болел плевритами, пневмониями, бронхитами и гриппом. При осмотре обнаруживают уменьшение объема грудной клетки, ее деформацию, отставание в акте дыхания более пораженного легкого. В нижних отделах легких – жесткое дыхание, при распаде каверны слышно влажные хрипы. Если  в патологический процесс включается плевра – слышно шум её трения.

Подтвердить предыдущий диагноз туберкулеза помогают  такие способы диагностики:

• Анализ крови – в нем обнаруживают снижение количества лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов и тромбоцитов. Увеличивается СОЭ.
• Бактериологическое исследование смывов из бронхов и мокроты для выявления микобактерии туберкулеза.
• Рентгенография органов грудной клетки. Специфическая картина рентгенограммы: по всей поверхности легких видно мелкие очаги туберкулезного поражения, наибольшее их скопление в участке верхушки и около корня легкого.
• КТ и МРТ – обнаруживают диссеминированные очаги инфекции. Визуализируются очаги внелегочной локализации.
• Бронхоскопия – позволяет обнаружить туберкулезные бугорки на стенке бронха.
• Биопсия тканей помогает определить именно туберкулезный генез заболевания.

Диагноз милиарного туберкулеза подтверждается рентгенологически и с помощью бактериологического исследования.

Основные принципы лечения милиарного туберкулеза

Если диагноз милиарного туберкулеза легких подтвердился, следует знать, что лечение будет длительным и многоплановым. При любой форме заболевания пациента госпитализируют в туберкулезный диспансер.

В стационаре проводится медикаментозная терапия (химиотерапия). Она включает в себя:

• Прием противотуберкулезных средств.
• Физиотерапию.
• Употребление витаминов.
• Прием средств, укрепляющих иммунитет.
• Препараты, улучшающие свойства печени.

У пациентов, которые были впервые госпитализированы, химиотерапия проводится четырьмя препаратами:

• Изониазид.
• Рифампицин.
• Пиразинамид.
• Этамбутол.

Если же это не первое обращение в больницу, а курс поддерживающей терапии - принимают два препарата из вышеуказанных. При остром милиарном туберкулезе показан прием кортикостероидов и иммуномодуляторов. Чаще всего, назначают Преднизолон (по 15 мг в сутки 6-8 недель). Гепатопротекторы применяют потому, что химиопрепараты токсично воздействуют на печень. Если на протяжении трех месяцев состояние пациента не улучшилось – прибегают к хирургическому вмешательству, которое включает удаление либо сегмента, либо всего легкого.

Специфическая и неспецифическая профилактика болезни

Чтобы улучшить эпидемиологическую ситуацию касательно туберкулеза и уберечь собственное здоровье, нужно знать, как проводить профилактику данного заболевания. Способы профилактики туберкулеза разделяются на три группы:

• 1-я - социальные мероприятия.
• 2-я - санитарные мероприятия.
• 3-я - медицинские мероприятия.

Профилактику делят на специфическую и неспецифическую.

К специфической профилактике относится вакцинация с помощью прививки БЦЖ. Она проводится малышам в первые дни жизни. Обычно, на третий-седьмой день после рождения. На месте инъекции образуется папула. Она воспаляется и на ее месте образуется рубец. В возрасте семи лет деткам проводят ревакцинацию. Но перед этим, для выявления инфицированных, проводится проба Манту с туберкулином. Специфичная профилактика - это также химио- и санитарная профилактика.

Химиопрофилактика проводится с помощью медицинских противотуберкулезных препаратов. Она показана тем людям, которые не заражены микобактерией, но проживают в неблагоприятных условиях и людям, ранее болевшим туберкулезом.

В качестве санитарного метода используется дезинфекция помещения, в котором проживает человек, который болен туберкулезом. Процедура проводится для посуды, белья, санузла и предметов личной гигиены. Для профилактики используют такие вещества, как хлорамин, гидрокарбонат натрия. Эта процедура очень важна. Ведь, если пациент не придерживается санитарных норм, риск заражения в разы возрастает.

Неспецифическая профилактика туберкулеза включает в себя социальную профилактику и модификацию образа жизни.

В качестве социальной профилактики используются беседы и обучение людей, которые находятся в частом контакте с туберкулезными больными. Важную роль  играет переход на здоровый образ жизни с употреблением качественной пищи. Нужно заниматься физическими упражнениями, отдавать предпочтение активному отдыху и закаляться.