Кома: причины и лечение

Коматозные состояния – наиболее тяжелые нарушения сознания. Они требуют лечения в отделениях интенсивной терапии. Комы сопровождаются высоким уровнем летальности. Коматозные состояния возникают вследствие осложнений болезней или в результате получения травмы.

Список заболеваний, при которых возникает кома:

• сахарный диабет;
• почечная  и печеночная недостаточность;
• эпилепсия;
• алкогольное отравление;
• отравление угарным газом;
• менингит;
• черепно-мозговая травма;
• солнечный удар;
• недостаточность надпочечников;
• гипотиреоз.

Кома – общие сведения

Кома – глубокое нарушение сознания, во время которого человек не реагирует на стимулы внешней среды. Пациент не способен мыслить и взаимодействовать с окружением, но сохраняет жизненно важные функции: дыхание и кровообращение. Внешний вид человека в коме часто не изменяется. Он даже способен делать непроизвольные движения. Коматозное состояние имеет различную продолжительность. Известны случаи пребывания в коме на протяжении нескольких лет. В среднем длительность составляет несколько недель. После выхода из состояния прогноз варьируется. Пациент полностью восстанавливается или требует долгосрочной реабилитации.

Патогенез и этиология

Причины коматозных состояний разнообразны, поэтому начальные механизмы патологических процессов также разные. При сахарном диабете – это резкое повышение или понижение уровня сахара в крови. При черепно-мозговых травмах (ЧМТ) – внутричерепные кровоизлияния, повышения давления. В дальнейшем нарушение сознания происходит по одинаковым механизмам. Патологический процесс имеет несколько этапов:

• истощение энергетических субстратов;
• накопление в клетках мозга аминокислот: глутамата и аспартата;
• активация неспецифических ионных каналов, которые способствуют проникновению воды внутрь клеток. В результате – отек головного мозга;
• активация ферментов, разрушающих мембран клеток: фосфолипаз и протеаз;
• угнетение антиоксидантной системы.

Все коматозные состояния различного происхождения объединяет тот факт, что они приводят к отеку головного мозга и частичной гибели клеток.

Важно! Коматозные состояния – тяжелые нарушения деятельности человеческого организма. Они возникают вследствие декомпенсации хронических заболеваний, травм, отравлений. Важно своевременно доставить пациента в специализированное медицинское учреждение. Прогноз для выздоровления сомнителен и зависит от глубины комы, а также фактора, который ее вызвал

Классификация

Коматозные состояния классифицируют по нескольким признакам. Первый – степень тяжести нарушения сознания. Он определяется по шкале ГЛАЗГО, где учитывается рефлекторная деятельность и другие показатели. В зависимости от глубины коматозные состояния бывают:

• умеренными;
• глубокими;
• атоническими – чрезмерно глубокими.

В основу иной классификации положен этиологический фактор, приведено в таблице ниже.

Группа коматозных состояний	Пример
Центрального происхождения	Эпилептические, травматические, апоплексические
Возникшие в результате нарушения деятельности внутренних органов и эндокринных желез	диабетические (гипогликемическая, гипергликемическая, гиперосмолярная); микседематозная; тиреотоксическая; печеночная; уремичная
Инфекционного происхождения	При малярии, нейроинфекциях
Возникшие в результате отравления	алкогольная; медикаментозная; отравление угарным газом

Коматозные состояния возникают в результате экстремального воздействия физических факторов: электрического тока, лучистой энергии, температурного фактора.

Стадии комы

В своем патогенезе коматозное состояние проходит несколько последовательных стадий от ясного сознания, до полной его потери (представлены в таблице ниже).

Уровень нарушения сознания	Описание
Оглушение	Поверхностное нарушение сознания, во время которого сохранены все виды рефлекторной деятельности. Возможен вербальный контакт с пациентом. Человек дезориентирован во времени и пространстве. На вопросы отвечает с промедлением, часто невпопад
Сопор	Нарушение сознания углубляется. Пациент отвечает только на громкие голосовые команды. Вербальный контакт сильно затруднен. Ответ на болевой стимул целенаправлен
Поверхностная кома	Полная потеря контакта с пациентом. Жизненные функции компенсированы
Глубокая кома	Угнетение физиологических рефлексов, появление патологических. Снижение мышечного тонуса, температуры тела
Атоническая кома	Необратимое состояние, во время которого происходит массовая гибель клеток головного мозга. Характерны арефлексия (полное отсутствие рефлексов), атония (отсутствие мышечного тонуса). Атоническая кома – прижизненная гибель коры головного мозга

Степень нарушения сознания зависит от изначальной причины, а также от своевременности оказания медицинской помощи.

Возможные причины

Возникновение коматозных состояний в большинстве связаны с патологиями, которые перешли в стадию декомпенсации. Болезни внутренних органов приводят к развитию печеночной или почечной недостаточности. Происходит нарушение детоксикационной функции и развитие коматозного состояния. По такому же механизму действуют яды.

Иначе обстоит ситуация в случае ЧМТ и внутричерепных кровоизлияний. В этом случае на первое место выступает повышение внутричерепного давления. Диабетические комы ведут либо к острой гипоксии головного мозга, либо к отеку вследствие повышения осмотического давления.

Факторы риска

Предпосылки к возникновению комы – хронические прогрессирующие заболевания. Наиболее часто это сахарный диабет. Пациенты с данной патологией, к сожалению, плохо контролируют уровень сахара в крови. В группе риска также находятся больные алкоголизмом. С одной стороны употребление этанола в большом количестве самостоятельно приводит к нарушению сознания. С другой – пациенты с алкоголизмом в нередких случаях употребляют суррогаты алкоголя. Это ведет к острому или хроническому нарушению работы печени.

Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся нарушением ее функции, также увеличивают риск возникновения коматозного состояния. В крайних формах при недостаточности тиреоидных гормонов возникает микседематозная кома, при избытке – тиреотоксическая.

Клиническая картина

Главный признак коматозного состояния – отсутствие сознания. Пациент не доступен контакту, как правило, обездвижен. Дыхание и кровообращение сохраняются, поэтому видны движения грудной клетки и прощупывается пульсация сосудов.

В зависимости от причины возникновения патологического состояния изменяется цвет кожи. При апоплексической коме она становится бледной. Отравление угарными газом сопровождается посинением слизистых оболочек и кожи лица. Диаметр зрачка реагирует на различные ситуации сужением или расширением. Уремичная кома сопровождается запахом аммиака изо рта.

Кома у детей

В детском возрасте по статистике преобладают диабетические и комы при инфекционных заболеваниях. Часто родители не подозревают о наличии сахарного диабета у своего ребенка. Это приводит к тому, что диагноз устанавливают уже в больнице, куда пациент попадает с нарушением сознания. Кома при инфекционных болезнях возникает реже. Она связана с запоздалым обращением за медицинской помощью.

Кома у беременных

У беременных женщин на первом месте среди причин коматозных состояний стоит эклампсия. Эта патология возникает чаще всего в третьем периоде беременности. Эклампсия – это крайняя степень заболевания, которое предшествует преэклампсия. Это состояние имеет три главных признака, которые должна знать беременная женщина:

• повышение артериального давления выше 140 мм рт. ст. после 20-й недели беременности;
• появление отеков;
• наличие белка в моче.

Совет врача. При наличии хотя бы одного из признаков немедленно обращайтесь к доктору за консультацией

Первая помощь

В лечении и дальнейшем прогнозе коматозных состояний значительную роль играет оказание первой помощи. Она состоит из нескольких этапов:

• 1-й: проверка жизненных функций пациента. Для этого подходят к человеку, громко обращаются и при отсутствии реакции встряхивают за плечо. Затем оценивают дыхание и проверяют пульсацию на сонных артериях;
• 2-й: при наличии признаков жизнедеятельности обеспечивают безопасное положение пациента и освобождают дыхательные пути при необходимости;
• 3-й: вызов скорой помощи.

У больных сахарным диабетом иногда возникают эпизоды гипогликемии (понижения уровня глюкозы в крови). Они знают об этом и стараются носить с собой продукты, содержащие быстрые углеводы. Если же такому пациенту становится плохо, достаточно дать ему конфету или напоить сладким соком, чаем.

Диагностика

В диагностике коматоза важно правильно оценить первоначальное состояние больного и отличить его от клинической или биологической смерти. Клиническая смерть требует немедленных реанимационных мероприятий. На догоспитальном этапе проводят оценку основных функций: дыхания, пульса, рефлексов. В отделении интенсивной терапии проводят лабораторную и, при необходимости, инструментальную диагностику. Установить причину возникновения комы затруднительно, поэтому проводят ряд лабораторных исследований, которые включают в себя:

• развернутый анализ крови;
• анализ мочи;
• уровень глюкозы крови;
• биохимический анализ крови;
• уровень основных электролитов: Na, K, Cl;
• печеночные пробы;
• уровень креатинина и мочевины;
• коагулограмму;
• измерение уровня гормонов.

Отдельные заболевания требуют дополнительных исследований. При необходимости проводят анализ ликвора, рентгенологические и ультразвуковые методы исследований.

Лечение

Первоначальное значение в лечении пациента в коме имеет стабилизация его состояния. С этой целью применяют:

• инфузионную терапию – внутривенное введение солевых и коллоидных растворов;
• трансфузионную терапию – переливание препаратов крови. Такая необходимость возникает при массивных кровотечениях;
• стабилизацию уровня артериального давления. Применяют такие препараты, как Дофамин, Добутамин;
• коррекцию водно-электролитного баланса.

В дальнейшем проводят этиотропное лечение соответственно тому заболеванию, которое вызвало коматозное состояние.

Последствия комы

Коматозные состояния – одни из наиболее тяжелых в плане лечения. Их последствия сводятся к трем вариантам развития. Первый – полное восстановление всех функций и возвращение человека к нормальному образу жизни. Второй – возвращение сознания с нарушением некоторых функций. Такие пациенты требуют длительной, а нередко и пожизненной реабилитации. Третий вариант – переход в клиническую, а затем биологическую смерть.

Кома и клиническая смерть

Клиническая смерть и коматозное состояние – два рядом стоящих состояния. Поскольку одно может переходить в другое и наоборот. Коматозное состояние после перенесенной клинической смерти – более благоприятное.

Прогноз

Прогноз коматозных состояний зависит от изначальной причины их возникновения. В этом плане он наиболее неблагоприятный при внутричерепных кровоизлияниях и опухолях. Прогностическое значение имеет и глубина нарушения сознания. Шанс на восстановление меньше при глубокой степени комы.

Профилактика

Первичная профилактика, которая сводится к предупреждению возникновения заболеваний, имеет не столь значительную роль, нежели вторичная. Последняя направлена на профилактику возникновения осложнений уже имеющихся болезней.

Так пациентам с сахарным диабетом важно контролировать уровень глюкозы крови. Людям с заболеваниями щитовидной железы проводить своевременное лечение, регулярно принимать препараты.