Венозный тромбоз: причины возникновения и возможные риски

Заболевание вен – не только косметическая, но и серьезная медицинская проблема. Нарушение оттока крови от органов и систем, развитие тромбов в просвете сосудов сопровождаются нарушением трофики тканей, развитием вторичных нарушений и предусловий для развития осложнений. Тромбоз вен – распространенная патология в практике сосудистого хирурга, которая требует комплексной диагностики и дифференциального подхода к лечению. Следование простым рекомендациям предотвращает прогрессирование патологии и снижает риск осложнений.

Болезни, для которых характерен симптом:

• варикозная болезнь вен нижней конечности;
• тромбангиит Бюргера;
• хроническая венозная недостаточность;
• врожденные ангиодисплазии;
• злокачественные новообразования;
• инфекционные заболевания.

Анатомия вен

Кардиоваскулярная система представлена сердечным насосом и сетью из сосудов (артерий и вен) различного строения и функций. Венозное русло обеспечивает адекватный отток «отработанной» крови от тканей к сердцу и легким для обогащения кислородом.

Анатомическое строение венозных сосудов отличается от артериальных:

• интима: внутренняя оболочка из эндотелиоцитов образует выросты – клапаны, которые препятствуют обратному току крови;
• медиа: мышечный слой слабо развит, представлен отдельными тонкими волокнами;
• адвентиция: наружная оболочка наиболее развита, представлена соединительной тканью.

Топографически вены располагаются вдоль одноименных артерий, на конечностях одному артериальному сосуду соответствует два венозных. Сбор крови со всего организма к сердцу обеспечивается системой верхней и нижней полой вены:

• верхняя – собирает кровь от головы, шеи и верхних конечностей, органов грудной клетки;
• нижняя – от органов брюшной полости малого таза и нижних конечностей.

После попадания в правое предсердие кровь направляется в малый круг кровообращения и в легкие, где обогащается кислородом.

Наиболее часто патологии венозной системы диагностируются в системе нижней полой вены (нижние конечности) – боле 90%, что обусловлено анатомическими особенностями. Отток крови от ног осуществляется системой поверхностных и глубоких сосудов, которые впадают в общую подвздошную вену.

Во время физических нагрузок с повышенным кровоснабжением нижних конечностей – задействуются системы перфорантных (прободных) и коммуникативных вен. Сосуды соединяют глубокую и поверхностную системы для улучшения оттока.

Важно! Тромбоз вен – патология с образованием кровяного сгустка в венах и нарушением оттока крови от тканей. Возникает после длительных операций, родов или травм на фоне нарушений свертывающей системы. Для диагностики используют ультразвуковые и рентгеноконтрастные методы. Лечение подразумевает проведение операции и комплексной медикаментозной терапии антикоагулянтами

Тромбоз вен: общая характеристика

Тромбозом называют закупорку просвета сосудов кровяным сгустком. Наиболее часто нарушения диагностируются в венозном русле нижних конечностей из-за повышенной нагрузки, усиленном притоке крови (во время ходьбы), и сопутствующей патологией (сахарный диабет, варикозная болезнь).

Возникновение тромба (кровяного сгустка) в просвете сосуда характеризуется:

• нарушением оттока крови от органа;
• повышением гидростатического давления;
• развитием отека (повышение давления в сосудах – расширяет «поры» в сосудистой стенке и способствует проникновению плазмы в клетки);
• хроническим воспалением сосуда (в месте прикрепления или отрыва тромба от стенки).

Механизм развития

В основе развития тромбоза лежит патофизиологический принцип – «триада Вирхова»:

• повреждение стенки сосуда – хроническим или острым воспалением, системной патологией (например, сахарный диабет);
• нарушение реологических свойств крови («загущение»), которое часто наблюдается у людей пожилого возраста со смещением равновесия между свертывающей и противосвертывающей системой;
• замедление кровотока, которое отмечается у пациентов с нестабильной гемодинамикой (артериальная гипертензия, нарушение ритма) или в местах разветвления (слития) сосудов.

В клинической практике используется 2 термина – флеботромбоз и тромбофлебит, которыми обозначают процесс формирования тромба и последующие нарушения в венозной системе.

Тромбофлебит. Первичным считается асептическое (не связанное с инфекционными возбудителями) воспаление стенки сосуда, которое активирует свертывающую систему крови и провоцирует развитие тромба. Наиболее часто тромбофлебит регистрируется в поверхностных венах нижней конечности.

Флеботромбоз – процесс, для которого характерно первичное формирование тромба с последующим развитием воспаления. Патология чаще встречается в глубоких венах нижней конечности, где отсутствуют клапаны, поэтому кровяные сгустки неплотно прикреплены к стенке (флотируют). При флеботромбозе наиболее часто развиваются тромбоэмболии: тромб отрывается, и с током крови попадает в систему легочной артерии.

Важно! У пациентов с нарушенным иммунным статусом, хроническими декомпенсированными заболеваниями повышается риск инфицирования тромба и сосудистой стенки

Причины

Развитие тромбоза в венозной системе связывают с хроническими патологиями сосудистой стенки и декомпенсацией соматических заболеваний.

Основные состояния, при которых развивается тромбоз вен:

• инфекционные заболевания, в том числе кариес, гнойные ангины. Согласно исследованиям Савельева, инфекционные агенты обнаруживаются у 45-80% случаев тромбоза;
• воспалительные патологии органов брюшной полости и малого таза (пиелонефрит, простатит, аднексит);
• злокачественные новообразования различной локализации (онкологические патологии нарушают процессы свертывания и повышают риск образования тромба);
• хроническая венозная недостаточность при варикозной болезни сосудов нижней конечности;
• аллергические реакции: данный механизм лежит в основе тромбангиита Бюргера, который сопровождается спазмом мелких сосудов и эндотелиальной дисфункцией.

Одна из причин формирования тромба в венозной системе – генетическая предрасположенность, которая наблюдается при ангиодисплазиях – патологиях строения сосудистой стенки.

Провоцирующие факторы

Наличие фонового заболевания не гарантирует развитие тромбоза в будущем. Клиницисты определяют роль провоцирующих факторов, которые запускают ряд реакций с нарушением функций антикоагулянтной системы:

• травмы: переломы, вывихи, массивные ушибы мягких тканей;
• беременность и роды: увеличенная в размерах матка нарушает адекватный отток жидкости по нижней полой вене, что способствует «застаиванию крови» в конечностях. Восстановление кровотока после родов – дополнительный провоцирующий фактор для дисбаланса свертывающей системы и «отрыва» тромба;
• операции (хирургические, урологические и гинекологические): длительное нахождение пациента в неподвижном состоянии (в том числе при авиаперелетах), травматизация сосудистой стенки и массивный выброс воспалительных цитокинов способствуют развитию тромбоза.

Для синдрома Педжета − Шреттера пусковым сигналом является значительная физическая нагрузка мышц плечевого пояса, которые увеличиваются и травмируют подключичную вену с развитием тромбоза.

Классификация

Венозный тромбоз – термин, которым обозначают острый процесс. Однако в практике нередко диагностируются рецидивы заболевания, что предполагает разделение венозного тромбоза на острую и рецидивную форму.

Подробная классификация патологии представлена в таблице ниже.

Критерий	Виды
Локализация	Система нижней полой вены: вены, дренирующие мышцы голени (поверхностные и глубокие); подвздошно-бедренный (илеофеморальный) сегмент; ствол нижней полой вены (под-, над-, почечный сегмент;. сочетанный тромбоз полой, подвздошной и бедренной вены. Система верхней полой вены: сегменты над- и под устьем ствола верхней полой вены; ствол верхней полой вены; подмышечно-подключичный сегмент
Клиническое течение (стадии)	Компенсации. Декомпенсации
Характер процесса	Асептический. Инфицированный
Распространение	Очаговый. Сегментарный. Распространенный (охватывает подвздошно-бедренный сегмент). Большой (тотальная окклюзия всего ствола магистральных вен)

В классификации Л.И. Клионера (1969) к венозному тромбозу относится посттромбофлебитический синдром (ПТФС), и острый тромбофлебит, развившийся на фоне ПТФС.

Клиническая картина

Жалобы пациента с острым тромбозом венозных сосудов определяются степенью распространения процесса и состоянием сосудов (наличием «обходных» путей оттока крови).

Характерные симптомы заболевания представлены в таблице ниже.

Патология	Клинические проявления
Тромбофлебит поверхностных вен	Острая интенсивная боль в области тромбированного сосуда. Уплотнение мягких тканей (за счет отека). Багровая окраска кожи в пораженном участке. Субфебрильная температура (до 38,0° С), повышается при инфицировании процесса
Флеботромбоз глубоких вен голени	Боль (интенсивность зависит от массивности тромбоза и состояния коллатеральной сети). Цианоз (синюшность) кожных покровов. Ощущение тяжести в икроножных мышцах, которое усиливается при физических нагрузках. Отек стопы. Нарушение чувствительности (парестезии) в пораженном участке
Флеботромбоз вен бедренно-подколенного сегмента	Выраженная боль в икроножных мышцах, которая не зависит от физических нагрузок. Отек и цианоз конечности до уровня нижней трети бедра. Местное повышение температуры кожи. Усиление венозного рисунка за счет переполнения поверхностных сосудов. Общая слабость. Повышение температуры до 38,5° С
Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента	Интенсивная боль в икроножных мышцах, по передней поверхности бедра, в паховой области. Увеличение конечности в размерах: отек распространяется на всю ногу, паховую область, ягодицы. Кожа горячая на ощупь, багряного цвета

В зависимости от локализации тромба и реакции организма в клинике различают два варианта тромбоза илеофеморального сегмента:

• белая флегмазия, которая развивается при рефлекторном спазме артериального русла. Состояние характеризуется внезапной интенсивной болью, пульсирующего характера. Конечность бледная, холодная на ощупь, отмечаются нарушения чувствительности;
• синяя (голубая) флегмазия характеризуется тотальным тромбозом сосудов подвздошной области, при которой отключаются коллатерали. Пациенты жалуются на внезапный отек конечности, промежности, половых органов, ягодиц (нередко с обеих сторон). Кожа багровая, в дистальных отделах (голень, стопа) – фиолетовая или черная. Постоянная интенсивная боль во всей ноге. У таких пациентов на 2-3-й день развивается влажная (реже - сухая) гангрена.

Синдром Педжета − Шреттера характеризуется внезапным началом после интенсивных физических нагрузок: выраженная боль распирающего характера во всей верхней конечности, цианоз покровов. Общее состояние чаще всего не нарушается.

Сопутствующие симптомы при различных заболеваниях

Первичная этиология тромбоза не определяет лечебной тактики, однако необходима для выбора профилактических мероприятий, и для предупреждения других осложнений.

Дополнительные признаки заболеваний, которые сопровождаются венозным тромбозом:

• онкологическая патология: выраженная прогрессирующая слабость, постоянная (более 2-х недель) субфебрильная температура, снижение массы тела, увеличение лимфатических узлов, накопление свободной жидкости в животе;
• варикозная болезнь нижних конечностей: расширенная сетка поверхностных венозных сосудов, образование выпячиваний («грон»), слабость в ногах, периодические отеки при физических нагрузках;
• инфекционные заболевания. Пиелонефрит: боль в области поясницы, повышенная температура тела, изменение цвета и прозрачности мочи. Ангина – боль в горле, высокая температура, наличие гнойных пробок в лакунах гланд;
• хроническая сердечная недостаточность – эпизоды боли за грудиной, одышки при физических нагрузках, отеки нижних конечностей;
• сахарный диабет (декомпенсация) – ощущение жажды, сухости во рту, голода, частое мочеиспускание (нередко с выраженным запахом ацетона), похудание, медленное заживление ран;
• воспалительные заболевания кишечника – умеренные боли по всей поверхности живота, метеоризм, нестабильный стул (чередование запоров и поносов), изменение кала (примесь слизи, крови, частиц пищи).

К какому врачу и когда обращаться

Пациенты с хроническими заболеваниями и высоким риском венозного тромбоза должны наблюдаться у семейного (участкового) врача. В случае возникновения внезапной боли, отека конечности, необходима консультация:

• хирурга (общего или сосудистого) – для специфической диагностики состояния и лечения (оперативного или консервативного);
• эндокринолога – для коррекции терапии сахарного диабета;
• инфекциониста – при подозрении на инфекционную этиологию тромбоза (для назначения специфической терапии основного заболевания);
• акушера-гинеколога (беременным и женщинам после родов) для подбора безопасного лечения;
• онколога – в случае, если тромбоз возник из-за сдавления опухолью или на фоне онкологического заболевания.

Диагностика

Подтверждение диагноза венозного тромбоза проводится на основании клинических данных:

• наличие факторов риска;
• характерные жалобы: боль, отек, цианоз конечности.

Положительные симптомы венозного тромбоза:

• Хоманса: усиление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы;
• Мозеса: боль при сдавлении мышцы руками врача с обеих сторон (Ловенберга – при сдавлении манжеткой);
• Пратта – усиленный рисунок венозного русла.

Используются методы инструментальной визуализации для детализации локализации тромба и распространенности процесса:

• допплерометрия сосудов нижних конечностей – ультразвуковой метод оценки кровотока. Тромбоз представлен зоной сниженного или отсутствующего кровотока с наличием гипоэхогенного включения в просвете;
• радиоиндикационный метод с помощью введения в вену меченого 131I-фибриногена, который избирательно накапливается в области тромбоза;
• рентгеноконтрастная флебография – «золотой стандарт» диагностики венозного тромбоза. Проводится с помощью внутривенного введения контрастного вещества и последующей рентген-съемкой пораженного участка. Метод противопоказан пациентам с декомпенсированными заболеваниями почек, аллергией на контраст.

Среди лабораторных методов наибольшее распространение получило определение D-димера – продукта распада тромбов. Превышение нормы (0,5 нг/л) в 2 и более раза свидетельствует об активном тромбозе в организме.

Лечение

Подразумевает комплексное использование консервативных и оперативных методов.

Принципы медикаментозной терапии:

• растворение кровяного сгустка (тромболизис) – используется редко при отсутствии противопоказаний и ранней госпитализации пациента. Препараты «Метализе», «Актилизе», «Стрепторкиназа».

Антикоагулянты:

• нефракционированный гепарин в дозе 450 ЕД/кг веса человека/сутки;
• низкомолекулярные гепарины: «Франксипарин» 0,5-1,2 мл/сутки;
• непрямые антикоагулянты: «Варфарин», «Фенилин» (для поддерживающей терапии из-за медленного развития эффекта);
• антиагреганты: «Аспирин» (325 мг/сутки), «Клопидогрель»;
• нестероидные противовоспалительные (для подавления воспалительных реакций и болевого синдрома): «Кетопрофен», «Диклофенак»;
• местная терапия: мази и гели с антитромботическим действием: «Лиотон», «Троксевазин».

Хирургическое лечение подразумевает удаление кровяного сгустка (тромбэктомия), внутренней оболочки вены (тромбинтимэктомия).

Народные методы

Использование средств нетрадиционной медицины допускается в восстановительном периоде после стабилизации состояния больного.

Наиболее используемые:

• компресс из спиртовой настойки акации: 100 г сухих цветков акации залить 500 мл медицинского спирта. Настаивать 3-е суток. Компресс (подогреть до температуры 40° С) прикладывать на ночь на область тромбоза;
• настойка из лекарственного сбора (плоды боярышника, пустырник, трава ромашки, корень валерианы – в равных частях). Ст. л. сухого сбора залить 500 мл водки, настаивать 20 дней. Принимать по ст. л. в сутки;
• настой каштана. Свежие плоды каштана измельчить блендером или через мясорубку. ½ стакана сырья залить 500 мл водки, оставить на 3 недели. Принимать по 20 капель настойки раз в день после еды. Длительность курса 2-3 месяца, потом - перерыв на 7-10 дней;
• ванночки. Семена льна (20 г) залить 3 литрами кипятка, поставить на огнь и томить в течение 5-10 минут. Ванночки принимать теплыми (не горячими!) раз в день в течение 2-х месяцев.

К народным средствам относится и гирудотерапия – прикладывание медицинских пиявок в область тромбоза. Выделяемые вещества в слюне пресноводного червя препятствуют образованию тромбов.

Возможные последствия и осложнения

Венозный тромбоз – опасная патология, которая требует неотложной медицинской помощи. Своевременное обращение пациента способствует назначению адекватной терапии без возникновения осложнений.

В запущенных случаях тромбоз сопровождается развитием:

• синей флегмазии – при "разрастании" тромба на фоне отсутствующей или неадекватной терапии;
• гангрене конечности – отмиранием тканей, которое распространяется от периферии к центру;
• тромбоэмболии легочной артерии – при отрыве сгустка и закупоривании легочной артерии.

После перенесенного тромбоза возможно развитие посттромбофлебитического синдрома – патологии, характеризующейся формированием варикозной болезни вен, стойким отеком тканей и трофическими расстройствами.

Профилактика

В клинической практике профилактику классифицируют на первичную (предупреждение патологии) и вторичную (чтобы избежать рецидива или осложнений).

Первичная подразумевает:

• полноценное рациональное питание для поддержания эластичности сосудистой стенки;
• физическую нагрузку, которая препятствует застою крови в «мышечных депо» нижней конечности;
• во время длительных хирургических вмешательств – использование эластического бинтования конечностей;
• пациента с сопутствующей кардиоваскулярной или эндокринологической патологией – прием лекарств.

Совет врача. Для предупреждения рецидива или осложнений после тромбоза использовать компрессионное белье и систематически принимать антикоагулянты или антиагрегантные препараты

Благоприятность прогноза после перенесенного венозного тромбоза зависит от своевременности оказания помощи и ответственности пациента к лечению.