Отморожения

Отморожение – это поражение тканей вследствие длительного воздействия на человека низкой температуры окружающей среды. Степень его тяжести определяется продолжительностью холодового воздействия и наличием отягощающих факторов.

Что такое отморожение

Результатом длительного воздействия низких температур на человеческий организм могут стать общее охлаждение (замерзание) и отморожение. Холодовая травма случается не только на морозе, но и при положительной, близкой к 0° С (до +5° С), температуре окружающего воздуха.

Замерзание или общее охлаждение – это тяжелое патологическое состояние, которое начинается, когда температура тела человека опускается до +34° С и ниже.

Обморожение – это совокупность клинических симптомов, причина возникновения которых кроется во влиянии на организм человека низких температур. Проявляется отморожение некрозом и реактивным воспалением тканей.

Причины и отягощающие факторы отморожений

Основная причина возникновения обморожений – это длительное воздействие на ткани человеческого организма низких температур. Но существует ряд внешних и внутренних факторов, которые не только способствуют развитию отморожения, но и утяжеляют его течение.

Внешние, отягощающие обморожение, факторы таковы:

• длительность пребывания пострадавшего в условиях пониженной температуры, от которой напрямую зависит степень тяжести холодового поражения;
• повышенная влажность окружающего воздуха;
• сильный ветер в холодную погоду;
• промокшая обувь и одежда на пострадавшем;
• сдавливание нижних конечностей, например, тесной обувью или лыжными креплениями, что затрудняет кровообращение;
• вынужденное длительное и неудобное положение, обездвиженность.

Внутренние факторы, отягощающие отморожение, таковы:

• общее истощение организма, например, вследствие голодания, заболевания или переутомления;
• алкогольное опьянение;
• повышенная потливость ног;
• заболевания, сопровождающиеся нарушениями кровообращения (болезни вен, сахарный диабет с диабетической ангиопатией, облитерирующие заболевания конечностей, травмы и др.);
• кровопотеря;
• перенесенная ранее холодовая травма.

Что происходит в тканях при отморожении

Изменения, происходящие в тканях, подвергшихся длительному воздействию холода, можно представить в виде цепочки патологических процессов. Начинается все с длительного спазма (сужения) сначала мелких периферических сосудов (капилляров), а затем и крупных вен. Кровоток в них замедляется вплоть до полной остановки, что вызывает повышение проницаемости стенок сосудов и образование тромбов в них. Вследствие развившегося тромбоза нарушается кровоснабжение тканей, что приводит к их поражению вплоть до развития некроза.

При воздействии холода у здорового человека кратковременный спазм сосудов сменяется их расширением. В подобной ситуации у лиц, имеющих перечисленные выше проблемы со здоровьем, фаза расширения сосудов может отсутствовать. Поэтому даже первичный холодовой спазм сосудов у этих людей бывает настолько стойким, что приводит к развитию отморожения.

Периоды течения отморожений

В клиническом течении отморожения выделяют два периода (описаны ниже).

Первый – дореактивный, который длится с момента получения отморожения до начала согревания. Чем он дольше, тем больше необратимых изменений происходит в тканях, испытывающих выраженную гипотермию. В области поражения появляется расстройство чувствительности в форме ощущения холода, жжения и покалывания. Затем чувствительность может исчезнуть. При этом из-за спазма сосудов кожные покровы белые, «мраморные» или синюшно-серые. Пострадавший, например, при отморожении нижних конечностей предъявляет жалобы на холодные или одеревеневшие ноги. Он говорит, что не чувствует движений стоп и их прикосновений к твердой поверхности. Иногда ходьба вообще становится невозможной. В отмороженных участках тела могут возникать ломящие боли.

В дореактивном периоде общее состояние человека определяется тяжестью полученной им холодовой травмы. При нетяжелых отморожениях состояние пострадавшего может быть вполне удовлетворительным. При более серьезных повреждениях больной заторможен, температура тела ниже +35° С, двигательная активность затруднена.

Второй период – реактивный, который стартует в момент начала согревания пораженных холодом тканей. В связи с тем, что местные изменения выявляются не сразу, а с течением времени, различают два реактивных периода (до 5-ти суток ранний, а после 5-ти – поздний). Клиническая симптоматика зависит от глубины поражения и развития осложнений. В тяжелых случаях состояние пострадавшего ухудшается: падает артериальное давление, регистрируются нарушения ритма сердца, появляются морфологические изменения в печени, сердечной мышце, головном мозге и почках.

Классификация и клиническая картина отморожений

Отморожение – одна из двух разновидностей острой холодовой травмы. Вторая – это общее охлаждение, которое еще называют замерзанием.

К хроническим повреждениям холодом относят ознобление и холодовой нейроваскулит.

По механизму развития отморожение делят на возникшие от действия холодного воздуха и контактные. Последние случаются при соприкосновении на морозе частей тела с металлическими предметами.

При длительном воздействия холода на человека чаще страдают периферические и выступающие части тела. Поэтому самые распространенные холодовые травмы – это отморожения рук (пальцев, кистей) и ног (пальцев и стоп), а также ушей, щек, носа, лица в целом и даже половых органов.

По глубине поражения выделяют четыре степени обморожений.

При отморожении 1-й степени кожа пораженного участка тела отечная, равномерно бледная, синюшная или покрасневшая. Равномерность внешних изменений – основное отличие отморожения 1-й степени от более тяжелых отморожений, при которых тяжесть поражения нарастает к периферии. Пострадавший жалуется на жгучие или колющие боли в отмороженной области, ломоту, иногда нестерпимый зуд. Через 6–7 дней все эти клинические симптомы исчезают.

Болевой синдром при отморожении 2-й степени более выражен и сохраняется в течение нескольких суток. Кожа отечна и гиперемирована. На ней появляются пузыри с прозрачным жидким или желеобразным содержимым. При благоприятном течении кожа восстанавливается без образования рубцов к концу 2–3-й недели. В случае присоединения инфекции содержимое пузырей нагнаивается, на что организм реагирует повышением температуры тела, ухудшением общего самочувствия, воспалительными изменениями в анализах крови. В этой ситуации длительность и исход заболевания зависят от вида инфекционного агента, вызвавшего осложнение, и от состояния иммунитета больного.

При отморожении 3-й степени развивается некроз всех слоев кожи, захватывающий подлежащие мягкие ткани. Жалобы пострадавшего и его ощущения аналогичны таковым при 2-й степени отморожения, но только они более интенсивны и продолжительны. Кожа пораженного участка отечная, багрово-синюшная, с участками омертвевших тканей и пузырями, заполненными кровянистым содержимым. Разрешение патологического процесса начинается с омертвения пузырей, которое сменяется отхождением некротических масс. Затем появляются первые признаки восстановления тканей – грануляция. Заживление происходит с образованием рубцов.

Для отморожения 4-й степени характерен тотальный некроз всех тканей с развитием влажной или сухой гангрены. При сухой гангрене пораженные ткани постепенно высыхают, мумифицируются, приобретают темно-синий окрас. При этом общее состояние больного страдает незначительно. Влажная гангрена сопровождается выраженным отеком тканей, образованием большого количества пузырей с кровянистым содержимым. Появляются симптомы интоксикации: высокая температура тела, слабость, головная боль, бессонница и др.

Выраженность болевого синдрома при отморожениях 4-й степени зависит от глубины и объема поражения. Только на 10–12 сутки начинает вырисовываться линия, отделяющая здоровые ткани от некротизированных участков, которые подлежат удалению (ампутация или иссечение). Такие холодовые травмы приводят пострадавших к инвалидизации.

Особенности отморожений у детей

У каждого ребенка своя, отличная от других, степень чувствительности к холоду. Зависит она, как и у взрослых, от состояния организма в целом и от наличия или отсутствия отягощающих факторов. Чем ниже температура воздуха, тем быстрей произойдет отморожение, и тем более глубоким оно будет. Нужно знать, что при прочих равных условиях холодовое повреждение у ребенка всегда развивается быстрей и протекает тяжелей, чем у взрослого.

Кроме типичных местных отморожений у детей нередко наблюдается ознобление, которое в народе называют ознобышем. Это хроническая холодовая травма или особая разновидность хронического дерматита. Развивается ознобление при часто повторяющемся воздействии холодного воздуха в осенне-зимний период на определенные участки тела (тыльные поверхности кистей, нос, щеки и др.). На них появляются припухлости, кожа становится плотной, красной или багрово-синюшной. В тепле ребенок жалуется на болезненность пораженных участков, жжение и сильный зуд. Из-за расчесов и образующихся эрозий высок риск присоединения инфекции. С наступлением теплого времени года ознобление самопроизвольно проходит. В большей степени ему подвержены ослабленные дети, дети с анемией, гиповитаминозом и другими проблемами со здоровьем.

Последствия и осложнения отморожений

В случаях обширных обморожений, например, нескольких сегментов конечности, в дореактивном и раннем реактивном периодах может развиться шок. Он обусловлен всасыванием в кровь веществ (продуктов распада), образующихся в некротизированных тканях. В крайне тяжелых случаях возможно развитие почечной и/или печеночной недостаточности.

Поздний реактивный период тяжелых холодовых травм опасен гнойными осложнениями, такими как остеомиелит, флегмона, артрит и сепсис. Всегда существует риск заражения столбняком.

Отморожения 1-й и 2-й степени при своевременной и правильно оказанной помощи обходятся без серьезных последствий для жизни и здоровья пострадавшего. Отморожения 3–4-й степени нередко становятся причиной инвалидизации.

Первая помощь человеку с отморожением

Самое первое, что нужно сделать, – это устранить воздействие холода на пострадавшего, переместив его в теплое помещение. Затем переодеть в теплую, сухую одежду и дать обильное, теплое или даже горячее питье.

Важно: дача алкоголя пострадавшему непосредственно на месте его обнаружения противопоказана.

Пораженные участки можно растереть смоченными в спирте (водке) руками или ватным тампоном. Разрешается просто массажировать их руками от периферии к центру.

Важно: нельзя растирать участки отморожения снегом, так как от кристалликов остаются микротравмы, которые могут стать входными воротами для инфекции.

Отогревание можно проводить теплой водой, постепенно повышая ее температуру с +18–20° до +35–36° С в течение часа.

После отогревания просушить салфетками участок отморожения и наложить на него теплоизолирующую повязку.

Важно: согревать отмороженные конечности у костра или у печки нельзя, так как из-за неравномерного прогревания тканей могут развиться глубокие их повреждения тканей.

При появлении у пострадавшего болей можно дать ему обезболивающее средство (баралгин, парацетамол или др.)

В любом случае после оказания первой помощи больного нужно доставить в лечебное учреждение для осмотра специалистами и оказания ему квалифицированной медицинской помощи.

Какие врачи занимаются лечением отморожений

Лечением отморожений занимаются врачи-хирурги. Больные с холодовыми травмами 1-й и 2-й степени проходят лечение в амбулаторных условиях. Пострадавшим с отморожениями 3-й и 4-й степени показано лечение в условиях хирургического стационара. При обширных повреждениях с удалением некротизированных тканей больному может потребоваться помощь пластического хирурга.

Какие обследования может назначить врач при отморожении

Для определения тяжести отморожения и глубины повреждения тканей врач может назначить такие обследования, как:

• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимическое исследование крови;
• ангиография;
• термография;
• допплерография;
• реовазография;
• капилляроскопия;
• кожная электротермия;
• сцинтиграфия.

Основные принципы лечения отморожений

В дореактивном периоде лечение пострадавших с отморожениями подразумевает следующее:

• мероприятия, направленные на согревание тканей;
• профилактика столбнячной инфекции;
• восстановление кровообращения в сосудах поврежденного участка тела, для чего назначают спазмолитики, дезагреганты, препараты, улучшающие реологические свойства крови и др.;
• назначение обезболивающих средств;
• проведение симптоматической терапии.

В реактивном периоде течения отморожений больные получают общее и местное лечение.

Общее лечение – это общее согревание, нормализация кровообращения, обезболивание и дезинтоксикационные мероприятия (введение электролитных растворов и кровезаменителей).

Консервативное местное лечение показано при отморожениях 1-й, 2-й и 3-й степени. Оно подразумевает первичный туалет раны, удаление пузырей, если они есть, и наложение влажно-высыхающих повязок с антисептическими средствами. Если имеются очаги некроза, используют ферментативные препараты. После очищения раны на нее накладывают повязку с мазями.

Хирургическое местное лечение получают пострадавшие с отморожениями 3-й и 4-й степени. На первой неделе это некротомия, при которой некротизированные участки рассекают до кровоточащих тканей. На второй или третьей неделе удаляют омертвевшие ткани (некрэктомия). Если показана ампутация конечности, ее проводят после полного стихания воспалительного процесса.

Завершают лечение отморожений восстановительные и реконструктивные операции (кожная пластика, операции, повышающие функциональность культей и пр.).

Профилактика отморожений

Важное значение для профилактики отморожений имеет ношение в холодную погоду свободной и сухой обуви, теплой одежды, шапки, варежек. При работе на морозе необходимо иметь горячее питание и периодически согреваться в теплом помещении. Пойдут на пользу закаливание и спортивные упражнения.