Противопоказания к вакцинации: правда и мифы

Антивакцинаторство, отказ родителей (по собственным соображениям), ложные противопоказания, выставленные некомпетентными врачами – основные причины низкого уровня защищенности населения от контролируемых инфекций. Численность отказов от вакцинации по причине медицинского отвода (медицинское заключение о противопоказании к вакцинации из-за заболеваний или патологического состояния) в России превышает средние значения в развитых странах Европы и Америки (Германия 5%, США 5,4, РФ - 7,6 в 2017 году). Существует перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок, при которых введение препарата запрещено, во всех других случаях причины медицинского отвода не обоснованы.

Функции и виды прививок

История профилактической медицины корнями уходит в 18 столетие с появлением первой вакцины от натуральной оспы, выделенной из крови переболевших коров. Прививки (или вакцины) – иммунобиологические препараты, действие которых направлено на формирование иммунного ответа против инфекционного возбудителя.

Известные эффекты вакцин:

• профилактика инфекционных заболеваний (входит в национальную программу по вакцинации);
• лечение патологий (сыворотка против дифтерии, столбняка, антирабическая вакцина – против бешенства). 

Важно! Используемую прививку от туберкулеза (БЦЖ от «Бацилла Кальметта − Герена») успешно применяют в лечении рака мочевого пузыря

В современном мире существует 4 вида иммунопрофилактических препаратов:

1-й: вакцина – препарат, который используется для создания активного иммунитета (выработку собственных защитных белков):

• живые - средства с ослабленными возбудителями: прививка против кори, краснухи и эпидемического паротита («свинки»), ротавирусной и полиомиелитной инфекции;
• химические – полученные препараты из возбудителя, обезвреженного химическими или физическими методами. Используется для вакцинации против гриппа, гепатита А, менингококковой и пневмококковой инфекции;
• рекомбинантные – препараты, полученные методом генной инженерии. На практике используется для вакцинации против гепатита В.

2-й: анатоксин – продукт жизнедеятельности микроорганизма (бактерии). В медицинской практике используются низкие дозы, способные сформировать стойкий иммунитет. В клинике применяется коклюшный, дифтерийный и столбнячный анатоксины (комплексный препарат АКДС).

3-й: сыворотка - производное плазмы крови, получаемое от животного (чаще всего – лошадей), которое содержит антитела – иммуноглобулины, направленные на борьбу с возбудителем. Средство используется для лечения патологий, вызванных попаданием инфекции в организм человека.

4-й: иммуноглобулины – очищенные и концентрированные антитела.

Для введения препаратов используют инъекции (внутримышечные, внутри- и подкожные) и пероральные капли полиомиелитной, ротавирусной вакцины.

Причины осложнений после прививок

Страх перед осложнениями и побочными реакциями после прививок – одна из причин частых отказов. Негативные последствия вакцинации связаны с:

• нарушением условий транспортировки и хранения препарата (несоблюдение температурного режима, разгерметизация);
• ошибками при выполнении манипуляции (при инъекциях): инфицирование материалов, недостаточная обработка поверхности, нарушением техники введения (например, внутримышечное вместо подкожного);
• несоблюдение календаря вакцинации (связанные с прививкой случаи полиомиелита развиваются у детей, которые получили живую полиовакцину без предыдущих доз инактивированного препарата);
• нарушение в поствакцинальном периоде: повреждение формирующегося рубца после прививки БЦЖ, прием лекарственных средств без назначения врача.

Важно! После введения препарата пациенту (родителям ребенка) объясняют, что нельзя делать после вакцинации (диета, физическая активность, сроки ограничения контактов с окружающими)

Постоянные противопоказания к вакцинации

Национальный календарь прививок (НКП), принятый в РФ, подразумевает введение иммунобиологических препаратов с первых часов жизни младенца (гепатит В). Однако существуют состояния, когда нельзя делать прививки в течение всей жизни пациента.

Список «постоянных» противопоказаний к вакцинации:

• врожденные комбинированные иммунодефициты: синдром Гланцмана − Риникера, синдром Оменна;
• в анамнезе – тяжелые аллергические реакции по типу анафилактического шока, токсической эритемы;
• аллергия к компонентам препарата;
• первичная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) – отсутствие антител.

В таких случаях в карточке пациента регистрируется медицинский отвод по абсолютным противопоказаниям.

Временные противопоказания

Временные ограничения к введению иммунопрофилактических средств связаны с болезнью пациента, которая снижает иммунитет, способствует развитию неадекватной реакции на вакцину.

Патологические состояния и сроки, через сколько после болезни можно делать прививку, указаны в таблице ниже.

Патология	Длительность отвода для вакцинации
Гнойно-септические состояния (пневмония, пиелонефрит, флегмона подкожной клетчатки)	Месяц после клинического и лабораторного выздоровления
Гемолитическая болезнь новорожденных	6 месяцев
Острые заболевания (бронхит, ринит, фарингит, кишечная инфекция и др.)	Месяц после выздоровления
Дефицит массы новорожденного (менее 2 для БЦЖ, и менее 2500 г для гепатита В)	К моменту набора необходимой массы
Внутриутробное инфицирование	6 месяцев
Прием иммуносупрессивных препаратов (в расчете не менее 2 мг/кг по Преднизолону длительностью более 2-х недель)	Через 2 недели после отмены курса
ВИЧ-инфекция/СПИД на фоне антиретровирусной терапии (АРТ)	1 и 2 клинические группы – не проводят вакцинацию живыми препаратами. 3-4 группы – допускается введение анатоксинов и химических вакцин после восстановления уровня CD4-лимфоцитов
Аллогенная трансплантация костного мозга (АТКМ)	Через 6-12 месяцев. Для гриппа – через 4-6 месяцев. Для вакцины от кори, краснухи и эпидемического паротита – 24 месяца

Острые и обострения хронических заболеваний считают относительными противопоказаниями, которые ограничивают введение вакцины на короткий срок.

Важно! Иммунитет у взрослых и детей при хронических патологиях ослабевает, что требует дополнительной защиты от инфекций с помощью вакцин

Истинные и ложные противопоказания

Зачастую причины отказа родителей от вакцинации основаны на личном негативном опыте или данных, полученных из средств массовой информации. Однако отвод ребенка от прививки при насморке или прорезывании зубов – необоснован. В медицинской практике также часто встречаются пациенты без вакцинации или с нарушенным календарем из-за некомпетентности некоторых врачей.

Перечень наиболее распространенных «ложных» противопоказаний к иммунопрофилактике:

• бронхиальная астма, атопический дерматит или другое аллергическое поражение кожи (за исключением участка, куда ставят прививку);
• тимомегалия – физиологическое увеличение объема вилочковой (загрудинной) железы у грудничков;
• гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы (у новорожденных) – термин, которым обозначают незначительные неврологические нарушения, обнаруженные у детей в роддоме;
• период, когда прорезаются зубы (на фоне температуры до 38° С);
• Недоношенность;
• гипотрофия или малая масса тела ребенка (считается противопоказанием только для вакцин БЦЖ и гепатита В в роддоме);
• насморк, заложенность носа и другие признаки простуды (не гриппа!);
• судороги в семейном анамнезе;
• прием антибиотиков (за исключением длительных курсов «Хлорамфеникола»);
• грудное вскармливание (не является противопоказанием для матери).

Перечень истинных противопоказаний к вакцинам ограничивается аллергическими реакциями или тяжелыми иммунодефицитными состояниями. Препараты, которые используются для прививок, проходят 4 стадии клинических исследований безопасности применения у здоровых и практически здоровых пациентов.

Противопоказания по конкретным вакцинам

Общие правила вакцинации детей направлены на профилактику распространенных осложнений, однако различия составов препаратов, иммунобиологических свойств и особенности возбудителя определяют перечень противопоказаний для каждого средства.

Основные показания и противопоказания к иммунизации отдельными препаратами представлены в таблице ниже.

Вакцина	Показание	Ограничение к введению
Против туберкулеза (БЦЖ прививка)	Профилактика туберкулеза	Генерализированная БЦЖ-инфекция у других детей семьи. Врожденные ферментопатии. Иммунодефицитные состояния. Осложнения при предыдущей вакцинации: лимфаденит, холодный абсцесс, язва кожи, БЦЖ-остит, келоидный рубец. Тубинфицирование или туберкулез в анамнезе
Против гепатита А («Хаврикс»)	Активная иммунопрофилактика вирусного гепатита. Курс составляет 2 дозы с интервалом 6-12 месяцев. Детям до 19 лет 1 доза 720 ЕД. Разовая доза прививки от гепатита взрослым – 1440 ЕД	Побочные эффекты при предыдущем введении
Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)	Для активной иммунизации детей и взрослых в качестве 3-й вакцинации и последующих ревакцинаций	Аллергические реакции на «Стрептомицин», «Неомицин», «Полимиксин В». Злокачественные новообразования. Прием иммуносупрессивных препаратов (глюкокортикоидов химиотерапевтических средств)
Против гриппа («Ваксигрипп», «Инфлювак»)	Ежегодная профилактика инфицирования вирусом гриппа. Рекомендована людям пожилого возраста, пациентам из группы риска (работники обслуживающей сферы: кондукторы общественного транспорта, официанты, медицинские сотрудники)	Аллергическая реакция на яичный белок (используется при приготовлении препарата). Реакции гиперчувствительности при предыдущем введении
Живая коревая вакцина	Плановая профилактика «детских» капельных инфекций согласно национальному календарю. Прививка от кори взрослым показана при контакте с инфицированными (при условии отсутствия антитела)	Аллергические реакции на антибиотики группы аминогликозидов («Гентамицин», «Амикацин»). Аллергия на яичный белок. Введение препаратов крови из-за возможного наличия противокоревых антител (переболевшего или недавно вакцинированного донора), которые нейтрализуют эффект вакцины
Антирабическая вакцина («КОКАВ»)	Применяется для профилактики развития бешенства после укуса собаки, кота, лисы или других животных. Плановая профилактика бешенства у лиц из группы риска (охотники, ветеринары, лесники)	Для плановой иммунизации: беременность, острые заболевания (или обострение хронических), аллергические реакции на введение. В лечебно-профилактических целях: противопоказания отсутствуют
Прививка от столбняка (анатоксин в составе адсорбированной дифтерийно-коклюшно-столбнячной прививки – АКДС, АДС)	Экстренная и плановая специфическая профилактика столбняка	Постоянные противопоказания отсутствуют, не рекомендовано введение беременным и пациентам с повышенной чувствительностью к компонентам препарата
Прививка от дизентерии	Профилактика шигеллеза у пациентов из группы риска (сфера общественного питания)	Детский возраст (до 3-х лет). Реакции гиперчувствительности на предыдущее введение дизентерийной вакцины

Особое место занимают противопоказания к вакцинации БЦЖ, так как вакцина против туберкулеза считается наиболее «агрессивной» из-за раннего введения живой культуры микроорганизма, высокого риска осложнений при несоблюдении техники манипуляции.

Прививки в сложных ситуациях

«Сложными» ситуациями в медицинской практике считаются случаи:

• нарушения календаря вакцинации из-за перенесенных заболеваний;
• необходимость экстренной профилактики;
• вакцинация от перенесенного заболевания.

Как делать прививку после болезни? При нарушении сроков планового введения вакцины пациент должен обратиться к педиатру (семейному врачу) и поставить прививки согласно минимальному допустимому интервалу.

Минимальный интервал – срок между введениями 2-х доз одного иммунопрофилактического средства (например, АКДС, ОПВ). Среднее значение – месяц, поэтому введение комплексной вакцины «Приорикс» считается противопоказанием после прививки от кори в течение 30 дней.

Согласно зарубежным клиническим рекомендациям (CDC) допускается одновременное введение 2-х и более инактивированных или рекомбинантных вакцин одномоментно. Против кори, краснухи, эпидемического паротита (КПК) и ротавирусной инфекции вакцинируются по 1 препарату в день.

Совет врача. Детям с нарушенным календарем рекомендовано прививаться комплексными препаратами пяти-, шестикомпонентными (Инфанрикс, Инфанрикс гекса, Пентаксим вакцина)

Все иммунопрофилактические средства противопоказаны для одновременного введения с прививкой БЦЖ.

Еще один «проблемный» аспект, который отличается у разных препаратов, – прививка после болезни:

• в случае тубинфицирования (положительная и гиперэргическая проба Манту) или перенесенного туберкулеза – введение БЦЖ является неэффективным;
• после ветрянки – вакцинация препаратами «Варилрикс» и «Окавакс» не рекомендована, так как вирус уже персистирует в организме;
• после перенесенного коклюша иммунитет остается нестойким, поэтому советуют сделать прививку согласно календарю. Препаратом выбора является АКДС или другие поликомпонентные вакцины;
• корь, краснуха и эпидемический паротит – оставляют стойкий пожизненный иммунитет, поэтому переболевшим вакцинация не показана;
• прививка от дизентерии взрослым рекомендована даже после заболевания из-за нестерильности иммунитета («защита» работает, пока возбудитель циркулирует в организме).

Для понимания реального иммунного статуса и степени защищенности человека необходимо регистрировать все сделанные вакцины в прививочную карту.

Экстренная профилактика и лечение вакцинами

Лечение и предупреждение столбняка и бешенства – один из наиболее важных аспектов медицинских сотрудников из-за высокого риска осложнений (при столбняке) или 100%-й летальный исход для бешенства.

Алгоритм действий:

• столбняк. После травмы кожи и вероятного попадания инфицированной почвы в рану, рекомендовано промыть антисептическими растворами. Пациентам, которые получили АДС менее 5 лет назад (документально подтвержденных) – вводят 0,5 мл очищенного противостолбнячного анатоксина. Для пострадавших, которые не получали прививки от столбняка в последние 5 лет – 0,5 мл анатоксина и 3000 ЕД ("единиц действия") противостолбнячной сыворотки;
• бешенство. Рану от укуса «больным» животным необходимо промыть теплой мыльной водой, затем – 70% раствором спирта. Активную профилактику делают 9 дозами вакцины «КОКАВ» внутримышечно. За укусившим животным необходимо наблюдать в течение 14 дней, в случае смерти – отдать на экспертизу. После прививки от бешенства (полного курса) иммунитет сохраняется в течение года;
• вакцину против кори и дифтерии рекомендовано вводить согласно календарю, и всем пациентам в случае эпидемиологической угрозы при сроке более 10 лет от последнего введения. 

Важно! С целью профилактики дифтерии рекомендовано делать прививку АКДС из-за дополнительной защиты против столбняка и коклюша, который у взрослых характеризуется тяжелым течением

Отказы от прививок

Согласно законодательству РФ, решение о необходимости медицинских манипуляций лицам, не достигшим 18 лет, принимаются родителями. Законные представители в большинстве случаев некомпетентны в вопросах иммунопрофилактики.

При отказе случай регистрируется в журналах заведения, пациентом заполняется форма информированного соглашения с указанием об несогласии на проведение манипуляции.

Вопросы и «мнимые» противопоказания к прививкам у детей на родительских форумах:

• «Можно ли делать прививки при атопическом дерматите?». Можно, инъекционные формы вакцины вводят в участки, не пораженные воспалением.
• «Можно ли делать прививку при насморке?». Можно и нужно для стимуляции иммунного ответа. Исключение – насморк на фоне острого респираторного вирусного заболевания с температурой более 38° С.
• «Можно ли делать прививку, когда режутся зубы?».  Прорезывание зубов – физиологический процесс, который не запрещает проводить плановую вакцинацию от опасных инфекций грудничкам.

Массовые отказы от прививок, падение охвата населения иммунопрофилактикой, неустойчивость коллективного иммунитета способствуют распространению инфекций. Редкие случаи побочных эффектов, раздутые истории смертей после прививки от столбняка или дифтерии отпугивают родителей. С целью безопасности рекомендованы регулярные визиты к семейному врачу, на которых детально объяснят что и как делать перед прививкой АКДС и другими, чтобы избежать нежелательных реакций и осложнений.