Тромбоцитопения: причины и лечение

Изменение в анализе крови – один из наиболее достоверных показателей нарушений функций организма. Форменные элементы – эритроциты, лейкоциты и тромбоциты отображают состояние различных систем. Тромбоциты (кровяные пластинки) представляют собой первичное звено свертывающей системы крови, при нарушении которой развиваются кровотечения, спонтанные синяки и др. Патологии кровяных пластинок представлены нарушением структуры или количества клеток (тромбоцитопении).

Болезни, для которых характерен симптом:

• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП, болезнь Верльгофа);
• аутоиммунные заболевания (коллагенозы): ревматоидный артрит, системная красная волчанка;
• интоксикация лекарственными препаратами;
• апластическая анемия (врожденная или приобретенная);
• инфекционный мононуклеоз;
• ВИЧ-инфекция.

Тромбоциты в крови: функция и норма содержания

Тромбоциты – форменные элементы кровы, которые представляют собой овальные или круглые полупрозрачные клетки размером 2-4 мкм.

Кровяные пластинки формируются путем отделения от гигантских клеток красного костного мозга – мегакариоцитов. Морфологически тромбоциты представлены двумя частями:

• цитоскелетом – системой белковых трубочек, которые придают форму клетке и обеспечивают образование отростков (в процессе формирования кровяного сгустка);
• плазмолеммой – оболочкой, которая покрывает цитоскелет и образует рецепторы, необходимые для взаимодействия с сосудистой стенкой и другими тромбоцитами.

Внутри клетки находится цитоплазма – жидкая часть, в которой расположена система трубочек и канальцев, а также 4 типа гранул с биологически активными веществами:

• 12 факторов свертывающей системы крови: фибриноген, фибронектин, тромбоглобулин, фактор Виллебранда и др.;
• воспалительные медиаторы: гистамин, серотонин, пирофосфат;
• гидролитические ферменты.

Основная функция тромбоцитов - участие в первичном гемостазе (процессе свертывания крови). За счет агрегации (слипания клеток между собой) и адгезии (с сосудистой стенкой) формируется тромб, который закупоривает поврежденный сосуд и препятствует развитию кровотечений.

Дополнительные функции пластинок:

• запуск вторичного гемостаза с помощью выделения тромбоцитарных факторов;
• ангиотрофическая функция – «питание» сосудистой стенки (при патологиях тромбоцитов увеличивается проницаемость стенки, ломкость капилляров);
• участие в метаболизме серотонина – активного вещества, которое обладает противоопухолевым и радиозащитным свойством.

В норме у взрослого человека в крови находится от 180 до 400*109 клеток/л. Количество тромбоцитов отличаются у пациентов разного возраста при наличии сопутствующей патологии.

Продолжительность жизни тромбоцитов – 9-10 дней, после чего «отработанные» клетки разрушаются в системе макрофагов селезенки.

Важно! Тромбоцитопения – гематологический синдром, характеризующийся снижением количества тромбоцитов в крови ниже 150*109/л. Возникает при аутоиммунных, наследственных и инфекционных патологиях. Характеризуется спонтанными носовыми, желудочно-кишечными кровотечениями и геморрагической сыпью. Диагностика включает общие исследования, биопсию костного мозга и дифференциальную диагностику инфекционных патологий. Лечение зависит от первичной причины тромбоцитопении

Тромбоцитопения: общая характеристика

Тромбоцитопенией (лат. рenia – «мало») называют гематологический синдром со снижением количества кровяных пластинок ниже 150*109/л. Патология определяется при лабораторном исследовании крови и диагностируется у пациентов не только гематологического, но и инфекционного, акушерско-гинекологического, терапевтического профиля.

Возникновение патологии связывают с:

• неэффективным синтезом;
• усиленным распадом (разрушением клеток) при повышении функции селезенки (гиперспленизм).

Клинически тромбоцитопения проявляется спонтанными кровотечениями, образованием петехий (мелкоточечных «синяков»).

Внезапное появление петехий без предшествующей травмы развивается при уровне тромбоцитов менее 30*109/л (критическое число Франка, которое обеспечивает минимальный гемостаз).

Патогенез

Патофизиологические основы тромбоцитопении связывают с 3-мя возможными механизмами:

• сниженная продукция кровяных пластинок в костном мозге (при врожденных или приобретенных апластических анемиях, токсическом или радиационном поражении);
• усиленное разрушение клеток: аутоиммунные механизмы (организм человека вырабатывает антитела против собственных тромбоцитов) или повышенное потребление (при кровотечениях);
• перераспределение тромбоцитов в кровеносном русле: при гипотермии (переохлаждение вызывает спазм сосудов, поэтому клетки не определяются в капиллярной крови), переливании препаратов крови, повышенной функции селезенки.

Дополнительно выделяют группу комбинированных механизмов, например при злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях (лимфома Ходжкина) или при алкогольной болезни печени (недостаточность органа ведет к сниженному синтезу белков, необходимому для формирования клеток).

Причины

Снижение количества тромбоцитов крови наблюдается при различных заболеваниях. Наиболее распространенные причины развития тромбоцитопении в зависимости от патогенетической группы представлены в таблице ниже.

Группа	Патология
Сниженный тромбоцитопоэз	Врожденные: апластическая анемия Фанкони, внутриутробные инфекции (краснуха, цитомегаловирусная). Приобретенные – поражение костного мозга химическими веществами (в том числе лекарственными препаратами), радиационным излучением, алкоголем. Неэффективный тромбоцитопоэз – продукция тромбоцитов в достаточном количестве с патологиями структуры. Дефицит витамина В12. Синдром Вискотта − Олдриджа
Усиленное разрушение	Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП, болезнь Верльгофа). Аутоиммунные заболевания (коллагенозы). Лимфопролиферативные патологии. Инфекционный мононуклеоз. ВИЧ-инфекция. Преждевременное отслоение плаценты, эмболия околоплодными водами. Протезы сердечных клапанов. Лекарственные аллергии к препаратам золота, сульфаниламидам, хинину
Перераспределение	Гемотрансфузия (операция по переливанию крови), массивные инфузии плазмы – в случае «разведения крови» снижается количество клеток в поле зрения. Переохлаждение. Гиперспленизм (аутоиммунной  инфекционной этиологии)
Смешанные	Алкогольная болезнь печени. Злокачественные новообразования

Выделяют тромбоцитопению потребления, при которой количество кровяных пластинок снижается из-за необходимости массивного образования тромбов. Такое встречается при гемолитико-уремическом (ГУС) и синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), массивных ожогах, сепсисе.

Провоцирующие факторы

Внезапное снижение уровня тромбоцитов наиболее часто встречается при болезни Верльгофа. Возникновению патологии способствуют:

• недавно перенесенное инфекционное заболевание (грипп, корь, краснуха);
• хроническая герпесвирусная инфекция (в том числе персистенция Эпштейн − Барр вируса – возбудителя инфекционного мононуклеоза);
• аллергические реакции;
• вакцинация;
• контакт с токсическими веществами (в том числе инсектицидами);
• перегревание, солнечный удар;
• прием препаратов: солей золота, лития, «хинин», нестероидные противовоспалительные препараты («Ибупрофен», «Диклофенак»).

Классификация

При постановке диагноза врачи пользуются клинической классификацией тромбоцитопений:

• по этиологии: врожденная/приобретенная;
• по механизму возникновения: абсолютная/относительная (перераспределительная, гемодилюционная);
• по клиническому течению: острая (до 6-ти месяцев), хроническая (более полугода);
• стадии: обострение, клиническая ремиссия (без геморрагических проявлений), клинико-гематологическая ремиссия (нормализация лабораторных показателей).

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделяют 4 степени тромбоцитопении:

• первая (легкая): 150-75*109/л;
• вторая (средней тяжести): 75-50*109/л;
• третья (тяжелая): 50-25*109/л;
• четвертая (крайне тяжелая): менее 25*109/л.

В практике пациенты чаще всего (48-50%) обращаются к врачу при уровне тромбоцитов более 75*109/л.

Клиническая картина

Клинические проявления тромбоцитопении описываются термином "тромбогеморрагический синдром", который проявляется:

• точечными кровоизлияниями (петехиями) со склонностью к слитию (пурпуры);
• спонтанными носовыми, кишечными или почечными кровотечениями (чаще всего при 3-4-й степени тромбоцитопении);
• положительные пробы «щипка», «манжетки» (появление точечных кровоизлияний в месте сдавливания манжетой тонометра, или щипка).

Общее состояние пациентов не нарушается. При тяжелой степени патологии больные жалуются на общую слабость и бледность кожных покровов.

Сопутствующие симптомы при различных заболеваниях

Коррекция уровня тромбоцитов проводится с учетом первичной причины возникновения патологии.

Дополнительные симптомы заболеваний, которые сопровождаются тромбоцитопенией, представлены в таблице ниже.

Патология	Клинические и лабораторные признаки
Лимфопролиферативные заболевания	Прогрессирующая слабость. Субфебрильная температура тела (38° С и выше). Увеличение в размерах лимфатических узлов («пакетами»). ·В крови: анемия (снижение количества эритроцитов), тромбоцитопения, бластные клетки
Апластическая анемия	Врожденные стигмы дизэмбриогенеза (при анемии Фанкони): микроцефалия, эпикант (дополнительное веко), косоглазие, синдактилия (сращение пальцев). Частые инфекционные заболевания: ангины, синуситы, пневмонии. Геморрагический синдром: от петехий до спонтанных носовых и желудочно-кишечных кровотечений. В анализе крови: снижение количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. В биоптате костного мозга: истощение всех ростков гемопоэза
ВИЧ-инфекция	В анамнезе контакт с ВИЧ-инфицированным. Постоянная субфебрильная температура тела. Диарея неопределенного генеза (повторяющиеся эпизоды более 2-х недель). Потеря более 10% веса за последние 6 месяцев. Увеличение лимфатических узлов. Рецидивирующие грибковые заболевания (стоматит, молочница). Положительный тест ИФА на антитела к ВИЧ
Инфекционный мононуклеоз (ИМ)	Повышенная температура тела. Ангина: боли в горле, наличие гнойных пробок в гландах. Гепатоспленомегалия (увеличение в размерах печени и селезенки). Появление пятнисто-папулезной сыпи при применении антибиотиков («Ампициллина»). В крови: атипичные мононуклеары. Определение вируса EBV в крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)

При тромбоцитопении, вызванной отравлением токсическими веществами, лекарственными препаратами определяются головные боли, тошнота, повышение температуры, нарушение зрения.

Тромбоцитопения при беременности

Снижение количества тромбоцитов без клинических проявлений встречается у 10% беременных без патологии.

Причины снижения кровяных пластинок:

• гестационная тромбоцитопения: физиологическое состояние, вызванное увеличением объема циркулирующей жидкости. Встречается на 2-3-м триместре беременности и относится к относительным (перераспределительным) нарушениям. Уровень клеток достигает 100-150*109/л;
• тромбоцитопения при преэклампсии характеризуется повышенным потреблением тромбоцитов и циркуляцией в крови молодых форм. Сопровождается головной болью, повышением артериального давления до 200 мм рт. ст.;
• HELLP-синдром – один из вариантов поздних гестозов у беременных. Проявляется снижением количества тромбоцитов и эритроцитов, повышением активности печеночных ферментов (реактивный гепатит).

Тромбоцитопения у детей

В детском возрасте снижение количества кровяных пластинок чаще всего встречается при:

• врожденных и приобретенных апластических анемиях;
• онкогематологических патологиях (острый или хронический миелолейкоз);
• болезни Верльгофа, спровоцированной приемом лекарственных средств или введением вакцины.

Важно! Течение ИТП у детей отличается острым течением с полным выздоровлением и минимальным риском рецидивов

К какому врачу и когда обращаться

Тромбоцитопения – неспецифический симптом, который наблюдается при патологиях различных органов и систем. В случае выявления спонтанных кровотечений, небольших синяков, необходима консультация терапевта (семейного доктора).

Для более детальной диагностики причин рекомендовано обратиться к:

• гематологу (онкогематологу) – специалист, занимающийся патологиями системы крови;
• акушеру-гинекологу – женщинам во время беременности;
• инфекционисту – при наличии дополнительных симптомов (повышенная температура, сыпь, диарея), признаков ВИЧ-инфекции;
• медицинскому генетику – при необходимости исключить врожденные патологии и оценить риск возникновения тромбоцитопении у детей.

В случае острого отравления химическими веществами необходима консультация токсиколога, при тяжелом состоянии больного – госпитализация в реанимационное отделение.

Диагностика

Постановка диагноза «тромбоцитопении» проводится на основании результатов общего анализа крови со снижением количества кровяных пластинок ниже 150*109/л.

Необходимые исследования для определения причины и механизма возникновения синдрома:

• пробы на резистентность капилляров (щипка, манжетки);
• длительность кровотечения по Дюке (норма 2-4 минуты);
• коагулограмма: индекс ретракции кровяного сгустка, степень адгезии и агрегации тромбоцитов, протромбиновый индекс, фибриноген;
• иммунологическое исследование: определение антител к тромбоцитам;
• серологическая диагностика инфекционных патологий: иммуноферментный анализ (ИФА) для ВИЧ, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, кори, краснухи;
• биопсия костного мозга с миелограммой (для подтверждения апластической анемии или лейкоза).

Среди инструментальных методов наиболее распространены ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) для оценки состояния печени, селезенки, глубоких лимфатических узлов.

Лечение

Алгоритм ведения пациентов с тромбоцитопенией определяется степенью тяжести симптомов и основным заболеванием.

Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры подразумевает:

• постельный режим (также актуально при ИМ из-за риска разрыва селезенки);
• глюкокортикоиды: «Преднизолон» с расчетом 1-2 мг/кг/сутки на 3 недели, или пульс-терапия «Метилпреднизолоном» 30-60 мг/кг/сутки на 3-7 дней;
• внутривенные иммуноглобулины («Сандоглобулин») 0,4-1,0 г/кг/сутки;
• симптоматическая терапия при повышенной кровоточивости: «Аминокапроновая кислота», «Транексамовая кислота», «Этамзилат натрия» («Дицинон»).

«Терапией отчаяния» считается использование цитостатических препаратов: «Метотрексат», «Циклоспорин», «Хлорамбуцил».

Совет врача. В случае неэффективности консервативного лечения рекомендуют операцию спленэктомии (удаление селезенки)

При острых интоксикациях назначают инфузионную терапию (внутривенное введение изотонических растворов) и форсированный диурез (усиленное выведение токсинов с мочой).

Пациентам с ВИЧ-инфекцией рекомендована высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) с целью подавления размножения вируса в тромбоцитах и активности иммунитета (профилактика аутоиммунных реакций).

Беременным при развитии HELLP-синдрома рекомендовано прерывание беременности.

Народные методы

Использование фитотерапии для лечения тромбоцитопении основано на способностях отдельных растений и продуктов повышать эластичность сосудистой стенки.

Наиболее распространенные рецепты:

• отвар из земляники и плодов шиповника (богатые витамином С). Сушеные или свежие ягоды (по ст. л.) залить 200 мл кипятка, настаивать в течение 15 минут. Принимать по ½ стакана 2 раза в день, охлажденным;
• спиртовая настойка софоры японской. Стакан бутонов залить литром 70%-го медицинского спирта. Оставить в темном сухом месте на 14 дней. Принимать по 20 капель на стакан воды раз в сутки;
• отвар крапивы: ст. л. сухих листьев залить стаканом кипятка, томить на огне 5-10 минут. Принимать по ½ стакана 2 раза в сутки перед едой.

Дополнительно целители рекомендуют употреблять по ст. л. кунжутного масла в день, что повышает активность свертывающей системы крови. Перед использованием народных рецептов необходимо проконсультироваться со специалистом.

Диета и образ жизни

Комплексное лечение тромбоцитопении подразумевает щадящий режим и изменение рациона. Основные рекомендации:

• умеренная физическая активность (для предупреждения травм и возобновления кровотечений);
• здоровый сон (не менее 7 часов в сутки);
• избегать пребывания под прямыми солнечными лучами;
• полноценное высококалорийное питание, обогащенное калием (изюм, курага, абрикосы, чернослив, бананы).

Пациентам рекомендовано ввести в рацион продукты с витамином В12 (яйца, печень, зелень, шпинат) и фолиевой кислоты (сыр, брокколи, авокадо).

Возможные последствия и осложнения

В случае болезни Верльгофа – прогноз для пациентов благоприятный, у 100% детей и молодых людей наступает полное выздоровление. При наличии тяжелой сопутствующей патологии (злокачественные новообразования ВИЧ-инфекция) патология поддается коррекции, однако требует постоянного контроля.

В случае тяжелой и крайне тяжелой формы возможен летальный исход из-за массивных желудочно-кишечных, почечных кровотечений, кровоизлияния в ткань мозга (геморрагический инсульт).

Профилактика

Подразумевает неспецифические мероприятия:

• своевременная диагностика и лечение инфекционных заболеваний;
• избегать контакта с заразными больными, токсическими веществами;
• генетический скрининг во время беременности;
• рациональное питание, обогащенное витаминами.

При наличии тяжелой соматической патологии – системная адекватная терапия – лучший метод профилактики тромбоцитопений и др.