Гистероскопия: особенности метода диагностики

Нерегулярные месячные, тянущие боли в животе, аномальные (межменструальные) кровянистые выделения – состояния, при которых визит к гинекологу необходим в срочном порядке. Диагностика причин возникновения данных симптомов до появления эндоскопической техники ограничивалась открытой операцией под общим наркозом и послеоперационным периодом в стационаре. С помощью гистероскопии исследовать патологии полости матки можно в режиме реального времени без оперативных доступов.

В чем заключается исследование и его разновидности

Гистероскопия (от «Hyster” – матка) – миниинвазивный метод исследования полости матки, шеечного канала, отверстий маточных труб с помощью эндоскопического прибора – гистероскопа, введенного через влагалище и шейку матки.

Гистероскоп – волоконно-оптическое устройство, состоящее из:

• Тонкой трубки, которая непосредственно вводится в полость матки.
• Источника света.
• Видеокамеры, размещенной на конце трубки. Изображение транслируется в увеличенном размере на экран монитора.
• Канал для подачи воздуха (после введения трубки, чтобы лучше рассмотреть участки слизистой, спрятанные в складках – полость матки наполняют воздухом).
• Канал для дополнительных инструментов: щипцов (чтобы взять биопсию – часть ткани для исследования), ножниц, коагулятора (для остановки кровотечений, рассекания рубцовых спаек).

В зависимости от преследуемой цели различают диагностическую и оперативную гистероскопию.

Диагностическое исследование проводят при подозрениях на опухолевый процесс, эндометриоз, врожденные аномалии матки в случае неэффективности других методов исследования.

Оперативная гистероскопия применяется для лечения патологий, выявленных при диагностической процедуре. Для ее проведения используется специальный гистероскоп – резектоскоп. В стандартный набор данного прибора входит набор из петель и кюреток (для выскабливания полости матки).

Показания к проведению гистероскопии

Частота обращения женщин к гинекологу с настораживающими симптомами достаточно велика, однако гистероскопия считается микрохирургическим вмешательством, поэтому существуют определенные показания для назначения процедуры:

• Эндометриоз матки (патологическое разрастание клеток внутреннего слоя стенки матки).
• Внутриматочные синехии, «синдром Ашермана» - наличие спаек, которые уменьшают, или полностью заполняют полость матки.
• Подозрение на остатки плодного яйца после аборта.
• Рак шейки или тела матки.
• Аномалии развития матки (гипоплазия матки – недоразвитие, однорогая или двурогая матки, седловидная матка).
• Нарушение менструального цикла.
• Аномальные кровотечения у женщин детородного возраста и наличие кровотечений у женщин после менопаузы.
• Опухоли матки (миома, фибромиома).
• Полип эндометрия – доброкачественное новообразование из внутренней поверхности стенки матки, которое выступает в полость.
• Бесплодие невыясненного генеза.

Кроме того, исследование проводится как контроль выполненного оперативного вмешательства или длительного приема гормональных препаратов.

Противопоказания к проведению исследования

Как и для любого другого медицинского вмешательства, для гистероскопии существует ряд состояний, при которых проведение процедуры запрещено или нежелательно (описано ниже).

• Острый или хронический воспалительный процесс в наружных половых органах. В таком случае существует риск занесения во время исследования возбудителей инфекции в полость матки.
• Прогрессирующая беременность. Вмешательство в полость матки может привести к преждевременным родам или спонтанному аборту.
• Массивное маточное кровотечение. Это показание для проведения открытого хирургического вмешательства. В случае незначительного кровотечения гистероскопия проводится после приема препаратов для сужения сосудов.
• Стеноз (сужение) шейки матки и рак шейки матки. Оба этих состояния считаются относительным противопоказанием. Они препятствуют расширению шеечного канала для введения гистерорезектоскопа. В таких случаях используется тонкий и гибкий фиброгистероскоп.
• Тяжелое состояние пациентки: декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой системы, почечная или печеночная недостаточность, острое инфекционное заболевание (грипп, пиелонефрит и др.). Проведение оперативной гистероскопии подразумевает использование общего наркоза.

Важно! Менструальные кровотечения тоже считаются противопоказанием для проведения гистероскопии: нарушают видимость слизистой оболочки матки. Поэтому исследование назначается на 7-10 день менструального цикла. В это время эндометрий (внутренний слой стенки матки) самый тонкий, что позволяет наиболее точно обнаружить изменения

Как подготовиться к гистероскопии

Гистероскопия приравнивается к небольшой операции, поэтому перед проведением процедуры необходима предварительная подготовка и инструментальных и лабораторных исследований.

Инструментальные исследования:

• Электрокардиограмма (ЭКГ) – для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
• Рентгенография органов грудной клетки – для исключения туберкулеза, пневмонии.

Лабораторные анализы:

• Группа крови и резус-фактор.
• Развернутый общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой).
• Реакция Вассермана (обследование крови на сифилис).
• Обследование на ВИЧ/СПИД (антитела к ВИЧ).
• Маркеры гепатита В (HBSAg).
• Коагулограмма (анализ свертываемости крови).
• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, мочевина, креатинин) – для оценки функционального состояния печени и почек.
• Глюкоза крови.
• Общий анализ мочи.
• Мазок содержимого влагалища (для обнаружения местной инфекции).
• Цитологическое исследование мазка из канала шейки матки (исключение рака шейки матки).

Каждый врач сам назначает пациентке необходимые анализы и процедуры, не обязательно из списка, приведенного выше.

Если планируется оперативная гистероскопия, за 6 часов до вмешательства запрещено есть. Непосредственно перед процедурой устанавливается мочевой катетер.

Как проходит исследование

Гистероскопия проводится врачом-гинекологом в операционной гинекологического стационара или в специально оснащенном кабинете диагностического центра.

Для проведения диагностического исследования анестезия не нужна. Если запланирована гистерорезектоскопия (оперативная) или в ходе диагностической манипуляции обнаружена патология, требующая немедленной операции – используется общий наркоз.

Пациентка располагается на гинекологическом кресле. Через влагалище и шеечный канал в полость матки медленно вводится гистероскоп. Для лучшего обзора и расправления складок полость заполняют воздухом или жидкостью. Врач подробно осматривает участки эндометрия, отверстия маточных труб на предмет любых изменений.

Для гистерорезоктоскопии – через рабочий канал заводятся инструменты. Обнаруженные полипы, опухоли удаляются с помощью щипцов и коагулятора, проводится выскабливание измененных участков эндометрия кюретками или петлями. Удаленный материал отправляют для гистологического (строение тканей) исследования.

Длительность процедуры – от 5 минут (диагностическая) до часа (оперативная). После гистерорезектоскопии пациентка находится в стационаре 3-4 часа.

В течение 5-ти дней не рекомендуется принимать ванную, купаться только под душем.

Преимущества метода

До появления эндоскопической хирургии единственным способом постановки диагноза и лечения внутриматочных образований было открытое хирургическое вмешательство. В таблице приведено сравнение обоих методов.

Критерий	Гистероскопия	Операция
Изображение	Увеличенное в десятки раз	Реальные размеры
Возможность взять пробу для биопсии	Есть	Есть
Проведение лечебных манипуляций	Проводится	Проводится
Травматизация	Миниинвазивный метод	Хирургический доступ через брюшную полость с накладыванием швов на матку и кожу
Длительность	5-60 минут	30 минут-3 часа
Пребывание в стационаре	Только для оперативной гистероскопии: день	2-3 дня

Выбор гистероскопии позволяет современным женщинам с гинекологическими патологиями сохранить матку в тех случаях, когда классическая хирургия вынуждена ее удалить.

Возможные осложнения после гистероскопии

Проведение любого вмешательства в полости матки может сопровождаться неприятными болезненными ощущениями внизу живота, метеоризмом, запором в течение нескольких дней.

Другими нежелательными последствиями гистероскопии могут быть:

• Перфорация (прокол стенки матки). Чаще всего возникает при проведении процедуры без достаточной видимости, распространенном онкологическом процессе в стенке матки, физиологическом истончении стенки у женщин пожилого возраста.
• Инфекционные процессы: эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки), аднексит – воспаление яичников. Чаще всего возникает при несоблюдении ограничений исследования и занесении инфекции из наружных половых органов.
• Кровотечение, вызванное повреждением канала шейки матки или сосудов тела матки. Необильные кровянистые выделения в течение 2-3 дней после гистероскопии считаются нормой. Если кровотечение длится дольше или объём кровопотерь составляет больше чем при менструации, следует обратиться к врачу.
• Внутриматочные синехии. Возникают после обширных вмешательств с удалением большой площади эндометрия.
• Гематометра – скопление большого количества крови в полости матки, вызванное сужением отверстия канала шейки матки. Данное осложнение возникает очень редко.

Общая анестезия для оперативной гистероскопии, может вызвать развитие аллергических реакций на наркоз.

Как трактовать результаты исследования

Во время гистероскопии врач оценивает размеры, форму, цвет и однородность слизистой оболочки тела матки и цервикального (шеечного) канала, сосудистый рисунок, наличие новообразований (форму, размер и локализацию).

Нормальным результатом гистероскопии в пролиферативную фазу менструального цикла (7-10 день) считается:

В полости матки ровный и тонкий эндометрий, светлого розового цвета, редко встречаются единичные кровоизлияния. Устья маточных труб хорошо визуализируются, под напором воздуха из гистероскопа то открываются, то закрываются. В полости цервикального канала однородная картина кубического эпителия (оболочка, выстилающая канал изнутри), формирующая борозды и впадины, в которых размещаются слизистые железы.

Возможные заболевания и их признаки при гистероскопии приведены в таблице:

Гинекологическое заболевание	Гистероскопическая картина
Полип эндометрия	Единичное образование на плотной тонкой ножке в полости матки. Небольшого размера, бледно-розового цвета, округлой или овальной формы. Имеет свойство менять форму при наполнении полости матки воздухом
Рак эндометрия	Бородавчатые разрастания серого или серо-розового цвета, различной формы и размеров, с неровными краями. На поверхности могут определяться зоны кровоизлияний и некроза (отмирания) тканей
Внутриматочные синехии	Белые, плотные, бессосудистые тяжи различной длины, расположенные между стенками матки, что уменьшает объем её полости
Субмукозная (подслизистая) миома матки	Выбухание разной формы, цвета и плотности под эндометрием. Слизистая оболочка матки тонкая, бледная

Гистероскопию называют «малым» хирургическим вмешательством, поэтому её проведение требует строгого соблюдения методики, опыта и мастерства врача. Однако именно гистерорезектоскопия составляет альтернативу гистерэктомии (операция удаления матки) женщинам с маточными кровотечениями.

На видео ниже представлен полип эндометрия при гистероскопии.