Ангиография сетчатки

Наши глаза постоянно подвержены вредному воздействию внешней среды, поэтому регулярное посещение офтальмолога - залог хорошего зрения.

На протяжении многих лет визит к врачу ограничивался измерением остроты зрения с помощью таблиц и осмотром глазного дна офтальмоскопом в темной комнате через расширенные каплями зрачки. В отношении глаза точность диагноза очень важна.

Сегодня у врачей, специализирующихся на заболеваниях сетчатки, есть возможность выбирать из целого ряда методов получения изображения. Одним из таких методов является флуоресцентная ангиография.

Что такое флуоресцентная ангиография сетчатки

Флуоресцентная ангиография сетчатки (ФАГ) – объективный метод оценки состояния сосудов сетчатки и сосудистой оболочки глаза с помощью контрастного вещества, введенного внутривенно без использования рентгеновских лучей.

Для проведения процедуры необходимо следующее оборудование:

• Фундус-камера (оптическое устройство для получения фотоизображений глазного дна) с автоматическим пленкопротяжным механизмом или цифровая камера.
• Электронная вспышка с возбуждающим фильтром порядка 490 нм (сине-зеленый спектр).
• Регистрирующий фильтр порядка 535 нм (зелено-желтый спектр).

В процессе выполняется серия снимков глазного дна, чтобы оценить целостность сосудистой стенки и кровоток во всех сосудах в хронологическом порядке. Для изучения конкретного участка сетчатки используются различные размеры поля, в зависимости от фундус-камеры.

Данный метод – относительно новый, однако уже широко известен из-за своей информативности и безопасности.

Разновидности флуоресцентной ангиографии

Возможны два варианта проведения манипуляции: с 10% раствором флуоресцеином натрия или индоцианином зеленым. Эти два препараты отличаются своими спектральными характеристиками и способностью связываться с белками крови.

Ангиография с использованием индоцианина зеленого более чувствительна для определения зон кровоизлияний, участков пигментации и экссудации (просачивания плазмы крови через стенку сосуда). Кроме того, индоцианин лучше переносится пациентами, поскольку не вызывает тошноты и рвоты.

Для получения объемного изображения глазного дна можно прибегнуть к использованию стереоангиографии. Эта разновидность классической флуоресцентной ангиографии сетчатки подразумевает использование парных снимков, сделанных под разными углами, и проанализированных с помощью специальной методики. Этот способ особенно полезен для выявления проминирования (выстояния) диска зрительного нерва, определения источника кровоизлияния (сетчатка или сосудистая оболочка глаза), что невозможно при классической ангиографии.

Показания для проведения флуоресцентной ангиографии

Данный метод подразумевает изучения функции сосудов глазного дна, поэтому показания к нему следующие:

• Центральный серозный хориоретинит – воспаление сетчатки и сосудистой оболочки глаза.
• Возрастная дегенерация макулы – повреждение клеток и межклеточного пространства в центральной зоне сетчатки, чаще всего возникающее у людей старше 60-ти лет и грозящее полной потерей зрения.
• Макулярный отек – отек центральной части сетчатки – желтого пятна, отвечающего за центральное зрение.
• Диабетическая ретинопатия – нарушение зрения у больных с диабетом, вызванной изменением в сосудах сетчатки.
• Онкологические заболевания глаза.
• Тромбоз центральной вены или артерии сетчатки.

Также флуоресцентная ангиография используется для дифференциальной диагностики заболеваний и контроля эффективности лечения.

Противопоказания к проведению исследования

Как и для любой другой медицинской манипуляции, для ангиографии сетчатки существуют абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные:

• Аллергическая реакция на введение контрастного вещества (флуоресцеина или индоцианина).
• Тяжелые заболевания печени и почек с нарушением выделительной функции.

Относительные:

• Беременность.
• Психические заболевания.
• Прием препаратов бета-блокаторов (Бисопролол, Атенолол).
• Гипертиреоз (усиление гормоновыделительной функции щитовидной железы).
• Бронхиальная астма в стадии декомпенсации.

Важно! Перед проведением исследования обязательно нужно сообщить врачу обо всех препаратах, которые принимаются

Как проводится флуоресцентная ангиография сетчатки

Это исследование не требует предварительной подготовки пациента.

Процедура происходит следующим образом: пациенту закапывают в оба глаза капли для расширения зрачка. После достижения максимального расширения – пациента усаживают в кресло лицом к камере, просят положить подбородок на подставку, а лбом прижаться к перекладине. Контролировать моргание и задерживать дыхание не нужно. Делают несколько контрольных снимков.

Затем в локтевую вену вводят 25-50 мг раствора контрастного вещества. Примерно через 5-15 секунд контраст попадает в сосуды сетчатки и в течение 5 минут делается от 20 до 30 снимков, так как исследование происходит в несколько фаз:

1. Ранняя фаза: после введения контраста на глазном дне четко видны хориоидальные артерии, хориокапиллярный слой и вены (10 секунд после введения).
2. Ранняя артериальная фаза: визуализируются артерии сетчатки (15-17 секунд).
3. Ранняя артериовенозная фаза: происходит пристеночное окрашивание ретинальных вен (19 секунд).
4. Средняя артериовенозная фаза: максимально видны основные стволы вен сетчатки (25-30 секунд).
5. Поздняя артериовенозная фаза: когда краситель равномерно распределен между артериями и венами (30-35 секунд).
6. Поздняя фаза: уменьшение проявлений флюоресценции. Продолжительность – 5 минут.

Для обнаружения замедленного кровотока и отдаленных результатов – делается ещё по снимку через 10, 20 и 30 минут после введения контраста.

Важно! После введение капель для расширения зрачка нечеткое зрение может сохраняться до 12 часов, поэтому пациенту в этот период не рекомендуется садиться за руль автомобиля

Преимущества ангиографии сетчатки

Сравним возможности классической офтальмоскопии и флуоресцентной ангиографии сетчатки:

Критерии	Классическая офтальмоскопия	Флуоресцентная ангиография
Необходимое оборудование	Офтальмоскоп	Фундус-камера. Электронная вспышка. Регистрирующий фильтр
Инвазивность процедуры	Неинвазивная	Необходимо внутривенное введение контраста
Исследуемые сосуды	Большого калибра (центральная артерия и вена сетчатки)	Всех калибров
Стереоскопическое изображение	Нет возможности	Возможно
Наблюдение	Одномоментное	Динамическое (есть возможность на серии снимков видеть весь процесс кровенаполнения сосудов сетчатки)
Видимость неоваскуляризации (разрастания новых мелких сосудов, например, при опухолях)	Нет	Возможно
Возможность хранения объективных данных исследования	Нет	Возможно
Длительность процедуры	До 5 минут	30 минут

Как видно из таблицы, метод ангиографии более информативен, но технически сложнее. Помимо этого, ангиографию нельзя назвать панацеей в диагностике офтальмологических патологий. Для каждого отдельного заболевания существует свой «золотой стандарт».

Возможные осложнения флуоресцентной ангиографии

От развития возможных нежелательных последствий медицинских манипуляций не застрахован никто. Целесообразно знать, к чему надо быть готовым:

• Тошнота (частота возникновения 5%).
• Рвота (частота возникновения меньше 1%).
• Слабость и головокружение.
• Аллергические реакции (чихание, кожный зуд, крапивница).
• Парестезия (потеря чувствительности) языка.

Иногда при проведении исследования могут возникать и более тяжелые осложнения: нарушения работы сердечно-сосудистой системы, развитие анафилактического шока. Поэтому процедура проводится в специально оборудованном помещении, где есть возможность предоставить неотложную помощь.

Расшифровка результатов исследования

Оценку полученных в результате ангиографии сетчатки снимков проводит опытный офтальмолог. Существует две основные группы отклонения от нормы:

• Гиперфлуоресценция – выявления избыточного количества контрастного вещества в сравнении с ангиограммой. Это возникает чаще всего из-за нарушения структуры сосудистой стенки и просачивания части флуоресцеина в соседние ткани.
• Гипофлуоресценция – выявленная флюоресценция ниже нормальной. Это состояние обусловлено пониженным кровоснабжением. Например, при закупорке артерии тромбом или в результате «экранирования» проходящего света кровоизлиянием.

Кроме того, эти два отклонения могут и сочетаться на глазном дне: в некоторых участках усиление, в некоторых – уменьшение прохождения контрастного вещества.

В приведенной ниже таблице перечислены основные симптомы, определяемые при ангиографии, и состояния, при которых они наблюдаются.

Симптом	Состояние, при котором возникают
Гипофлуоресценция	Окклюзия (закупорка) сосудов. Аваскулярные (без сосудов) ишемические зоны. Атрофия диска зрительного нерва
«Экранирование» флуоресценции	Кровоизлияния в сетчатку. Кисты сетчатки. Накопление пигмента
Локальная гиперфлуоресценция	Анастомозы при возрастной макулярной дегенерации. Ретинальная, папиллярная неоваскуляризация (разрастание новых сосудов). Аневризматические расширения сосудов. Микроаневризмы и телеангиэктазии (расширение просвета конечных ветвей сосудов). Опухолевая неоваскуляризация при болезни Гиппеля-Линдау и меланоме
Фоновая гиперфлуоресценция	Физиологическая гипопигментация (недостаточное количество пигмента) глазного дна у альбиносов

На качество изображения и конечный результат влияют также:

• Недостаточное расширение зрачка.
• Нарушение прозрачности сред глаза вследствие катаракты, деструкции стекловидного тела, помутнения роговицы.
• Неспособность пациента держать глаза открытыми длительное время.

Хотя флуоресцентная ангиография по праву считается источником уникальных данных о состоянии всех структур глаза, интерпретация ангиограммы должна проводиться опытным специалистом с учетом жалоб, сопутствующих заболеваний, а также других методов обследования.

На представленном ниже видео показана методика проведения флуоресцентной ангиографии сетчатки: