Язвенная болезнь желудка: диагностика и лечение

Боли в животе встречаются у каждого человека. В некоторых случаях они связаны с погрешностями в питании, употреблением испорченных или недоброкачественных продуктов. Если же обострение болевого синдрома встречается регулярно, это может свидетельствовать о развитии язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки.

Что такое язва желудка

Это хроническое рецидивирующее заболевание, которое характеризуется формированием язвенного дефекта в желудке на фоне воспалительных изменений слизистой оболочки. Болезнь склонна к прогрессированию, с захватыванием в патологический процесс других органов и систем и развитием осложнений, которые угрожают жизни пациента.

Следует различать понятие пептическая язва и язвенная болезнь. Под первым подразумевают наличие дефекта на слизистой оболочке. А язвенная болезнь — это наличие пептической язвы, которая возникла вследствие инфицирования Helicobacter pylorі.

Отличительные особенности язвенной болезни разных органов

Язва имеет свое строение — дно и стенки. Стенки ограничивают патологический процесс, образуя форму (округлую, овальную, неправильную). Сами стенки могут иметь разную окраску, эластичность и чувствительность, быть выше или ниже уровня кожи/слизистой. Вокруг стенок может быть воспалительный процесс разного цвета и формы. Дно язвы имеет разную окраску, влажность, чувствительность и эластичность. По глубине закладывания дна отмечаются поверхностные и глубокие язвы. По характеристике стенок и дна можно установить причину возникновения и время существования язвы.

Язвы располагаются в начальной части двенадцатиперстной кишки или по малой кривизне желудка. Они имеют круглую или овальную форму и размеры от нескольких миллиметров до 5-7 см в диаметре.

Характер болевых ощущений при язве

Локализация, иррадиация и ритм боли при язве желудка зависит от глубины язвенного дефекта  и наличия осложнений. Причина боли при язвенной болезни — моторные нарушения желудка и 12-перстной кишки. Боль обусловлена наличием язвенного дефекта. Слизистая оболочка желудка и 12-перстной кишки не имеет чувствительной иннервации, поэтому при поверхностной язве боль может отсутствовать или быть умеренной. Более выраженная и постоянная боль встречается в случаях, когда поражаются более глубокие слои органа.

Разновидности болевых ощущений. По характеристике болевого синдрома в 70% случаев встречается ноющая и тупая боль. Остальные 30% — интенсивная боль острого характера.

Характеристика боли в зависимости от времени. Боль, которая возникает вскоре после приема пищи и локализуется под мечевидным отростком характерна для язвы кардиального отдела желудка. Многоразовые болевые приступы, которые возникают через 30-60 минут после еды, или не связаны с приемом пищи, встречаются при язве антрального отдела желудка. Боли голодные, ночные, с иррадиацией в спину и под лопатку характерны для поражения 12-перстной кишки.

Продолжительность приступов. Так как язвенная болезнь — это хроническое заболевание, то оно характеризуется приступами обострения и ремиссии. Обострения происходят в весенне-осенний сезон и длятся от 6-ти до 8-ми недель. После курса медикаментозной терапии пациенту становится лучше.

Зависит ли болевой синдром от расположения язвы? Локализация болевого синдрома зависит от местоположения язвы. Если поражена левая или центральная часть желудка и 12-перстная кишка  — болит в эпигастральной области.

Важно! Следует знать, как болят язва желудка и 12-перстной кишки. Это поможет своевременно поставить диагноз и начать лечение

Боль за грудиной и в области сердца встречается в случаях, когда язвенный дефект находится в кардиальном отделе желудка. Болевой синдром в правой подреберной области, который отдает в спину, характеризует поражение постбульбарного отдела желудка.

Может ли быть язва без болей

Иногда встречается безболевая форма язвенной болезни. Она возникает в тех случаях, когда поражаются поверхностные слои слизистой оболочки желудка. Такое состояние опасно тем, что пациенты с опозданием обращаются к врачу, когда язвенный дефект достигает больших размеров.

Причины и механизм развития

Различают разные факторы риска возникновения пептической язвы. Они представлены в таблице ниже.

Модифицируемый фактор:	Немодифицируемый фактор:
нарушение питания; курение табака; употребление алкоголя; прием некоторых лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), глюкокортикостероиды (ГКС), калия хлорид, сульфаниламиды, противотуберкулезные); злоупотребление экстрактивными блюдами (бульон, копчености), острая, соленая, слишком горячая или холодная еда; стрессы; некоторые профессиональные факторы	генетическая склонность; гиперпродукция хлорной кислоты и пепсина; возраст (старше 60-ти); пол (мужчины); нарушение гастродуоденальной моторики

Однако основным этиологическим фактором развития язвенной болезни желудка есть несоответствие в организме факторов агрессии и защиты (таблица ниже).

Фактор агрессии:	Фактор защиты:
гиперпродукция соляной кислоты и пепсина; гиперплазия обкладочных клеток; повышение чувствительности желудочных желез к нервной и гуморальной стимуляции; хеликобактерная инфекция; алиментарные факторы; дуоденогастральный рефлюкс; аутоиммунная агрессия	защитный слизистый барьер; секреция бикарбонатов; активная регенерация поверхностного эпителия; оптимальное кровоснабжение; противоязвенные алиментарные факторы; локальный синтез защитных простагландинов, эндорфинов; иммунная защита

Хеликобактерная инфекция выявляется у 100% больных язвенной болезнью 12-перстной кишки и у 80-90% при язве желудка. Выживание бактерии возможно благодаря продукции уреазы, которая разлагает мочевину с освобождением ионов аммония, нейтрализующих соляную кислоту.

Изначально бактерия вызывает острое воспаление препилорической части желудка, которое через несколько недель переходит в хроническое. Также микроорганизм провоцирует гиперсекрецию хлорной кислоты, которая играет важную роль в патогенезе развития язвы 12-перстной кишки. Все НПВС, включая ацетилсалициловую кислоту повреждают слизистую оболочку ЖКТ. Кроме того, они тормозят функцию тромбоцитов крови, что способствует кровотечениям.

Обратите внимание! Основой для развития язвенной болезни желудка есть комплекс разных причин — частое нарушение диеты, употребление агрессивных для желудка продуктов, генетическая склонность (чрезмерная выработка хлорной кислоты), вредные привычки (курение, чрезмерное употребление алкоголя), длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, химические провокаторы, паразитарные инвазии

Другие признаки

Признаки язвенной болезни желудка ярко выражены. Кроме болевого синдрома, у пациентов наблюдаются такие жалобы:

• частая изжога, которая появляется через полтора-два часа после приема пищи. Характеризуется ощущением сильного жжения в области анатомического расположения пищевода;
• тошнота и рвота. Тошнить пациента начинает сразу после приема пищи. Как правило, тошнота заканчивается рвотой, которая приносит значительное облегчение;
• отсутствие аппетита. После приема пищи пациенты чувствуют дискомфорт, поэтому подсознательно стараются уменьшить количество употребляемом еды.

Важно! При перфоративной язве желудка боль отличается высокой интенсивностью, остротой и сопровождается выделением рвотных масс коричневого цвета

Симптомы язвы желудка и 12-перстной кишки могут быть неспецифическими — на языке образуется белый плотный налет, присутствуют хронические запоры, часто потеют ладони.

Диагностика

При сборе анамнеза выясняют длительность заболевания, динамику болевого синдрома, проявление астеновегетативного синдрома, изменение общего состояния, характер прогрессирования заболевания.

При осмотре обращают внимание на строение тела, цвет кожных покровов, толщину подкожной клетчатки, наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, состояние языка и зубов.

Пальпация помогает определить локализацию и иррадиацию боли, наличие локального мышечного напряжения.

Диагноз язвенной болезни желудка всегда подтверждается с помощью эндоскопического исследования. Это четко ограниченный округлый дефект слизистой оболочки диаметром приблизительно см, или нерегулярное углубление с инфильтративным краем. Чаще локализуется в препилорической области, обычно единичные. Множественные язвы чаще встречаются при приеме НПВС.

Для определения инфицирования хеликобактерной инфекции применяют специфические тесты. Они разделяются на 2 группы — инвазивные и неинвазивные.

Инвазивные методы, которые требуют проведения эндоскопии:

• уреазный тест. Биоптат слизистой оболочки желудка располагается на пластинке, которая содержит мочевину с дополнением цветного индикатора. Разложение бактериальной уреазой мочевины до аммиака изменяет кислотность среды, что характеризуется изменением цвета пластики. Чувствительность и специфичность тестов — 95%, при исследовании двух биоптатов;
• гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки;
• культивирование бактерий.

Неинвазивные методы:

• дыхательные тесты. Употребление пациентом порции мочевины, меченной С13 или С14, которая гидролизуется бактериальной уреазой до СО2, который определяется в выдыхаемом воздухе;
• тест, который определяет антигены H. pylori в кале — исследование, которые производят в лабораториях по методу ИФА (иммуноферментный анализ) с использованием моноклональных антител. Имеет идентичную точность с дыхательным тестом;
• серологические тесты — положительный результат не свидетельствует об активном инфицировании, поскольку антитела определяются на протяжении года и дольше после лечения. Метод используют во время лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП), а также у пациентов с другими факторами, которые снижают чувствительность остальных тестов (после недавно проведенной антибиотикотерапии, с кровоточивой язвой желудка, атрофическим гастритом или новообразованиями желудка).

Определяют базальную рН-метрию, которая позволяет определить состояние кислотопродукции (гиперацидность, нормацидность, гипоацидность) и эффективность кислотосупрессии при лечении.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта позволяет определить симптом «ниши», деформацию стенок органа, усиление перистальтики, локальный спазм, нарушение эвакуации бариевой смеси.

К другим лабораторно-инструментальным методам относят:

• клинический анализ крови;
• исследование кала на скрытую кровь;
• изучение состояния электролитного баланса;
• определение онкомаркеров;
• радиоизотопные, ультразвуковые, магнитно-резонансные методы.

Первая помощь при язве

Интенсивные приступы боли всегда возникают при обострении язвенной болезни. Волнообразные, непрерывные боли разной интенсивности (от сильной до слабой) могут говорить о прорыве стенки желудка. В этом случае первая помощь заключается в немедленной госпитализации. Однако до приезда скорой помощи пациента лучше уложить на спину со слегка поднятым головным концом и немного согнутыми ногами. Это необходимо для того, чтобы обеспечить покой и прилив свежего воздуха. Так снимается напряжение с мышц передней брюшной стенки и уменьшается болезненность.

Использовать самостоятельно любые болеутоляющие лекарства запрещено. Обезболивающие средства снимут основную симптоматику заболевания, что приведет к дальнейшим диагностическим ошибкам.

Какое необходимо лечение

Основные принципы лечения зависят от локализации язвы, фазы заболевания, наличия осложнений и связи с Н. pylori. Цель лечения — купирование симптомов язвенной болезни и обеспечение заживления язвенного дефекта, профилактика развития обострений и осложнений.

Какие лекарства принимают при язве желудка? При обострении показано индивидуальное назначение комплексного лечения с учетом этиологии заболевания, наличия осложнений и ведущих патогенетических механизмов недуга.

При Хеликобактер-ассоциированной язве назначается стартовая тройная терапия с препаратом висмута («Де-Нол»):

• макролиды — «Кларитромицин»;
• полусинтетические пенициллины — «Амоксициллин»;
• производные имидазола — «Метронидазол».

Минимальная длительность лечения — 14 дней. При отсутствии успеха от назначенной терапии первой линии (наличие болевого синдрома, персистенция H. pylori) показано назначение терапии второй линии — квадротерапии:

• ингибиторы протонной помпы — «Пантопразол»;
• препарат висмута — «Де-Нол»;
• макролиды — «Кларитромицин»;
• полусинтетические пенициллины — «Амоксициллин»;
• производные имидазола — «Метронидазол».

При язве желудка, которая не ассоциирована с H. pylori, показан прием таких групп препаратов:

• антисекреторные препараты (блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов) — «Фамотидин», «Ранитидин»;
• ингибиторы протонной помпы — «Пантопразол», «Рабепразол»;
• при наличии рефлюксов — прокинетики, спазмолитики;
• коллоидный субстрат висмута — «Де-Нол».

Лекарства принимаются в виде таблеток. Уколы и капельницы не используются.

В фазе начала эпителизации к вышеуказанным лекарствам подключаются цитопротекторы («Смекта», «Глицирам»). При заживлении язвы назначают препараты, которые имеют репаративные свойства («Облепиховое масло», «Альтан»).

Критерии эффективности лечения — отсутствие клинико-эндоскопических проявлений заболевания с негативным тестом на Н. pylori.

Немедикаментозное снятие боли. Кроме приема лекарств, при лечении язвенной болезни следует придерживаться диеты. Прием пищи должен быть регулярным с исключением продуктов, которые вызывают или усиливают симптомы. Стоит отказаться от курения сигарет, ведь табачный дым и никотин затрудняют заживление язвы и увеличивают риск рецидива. Также следует избегать приема НПВС на время лечения.

Народные рецепты

Народные способы лечения не имеют доказательной базы, поэтому применяться как основной способ терапии не могут. Лечиться с помощью нетрадиционных методов следует только после консультации доктора.

Можно использовать свежеотжатый картофельный сок. Принимать по 50 мл четыре раза в сутки за четверть часа до приема пищи. Каждый раз следует готовить новую порцию лечебного состава. Через 3 недели количество приемов сократить до трех раз в сутки. Сок картофеля помогает при язвенной болезни с повышенной кислотностью и хроническом гастрите.

Облепиха обладает успокаивающим действием, с ее помощью можно облегчить болевой синдром. Для приготовления отвара ягод облепихи 3 ст. л. ягод проварить на маленьком огне в 0,5 л воды около 10-15 минут, процедить принимать 3 раза в сутки. Для улучшения вкусовых свойств в отвар можно добавлять натуральный мед (акациевый, липовый, майский), который имеет ранозаживляющее и бактерицидное действие, а также улучшает процесс пищеварения. Мед нельзя растворять в горячем отваре, следует дождаться его охлаждения, поскольку при высокой температуре он теряет свои лечебные свойства. Принимать отвар облепихи следует минимум 2 месяца.

Лен помогает снять болевой синдром. Чтобы приготовить отвар изо льна, следует 2 ст. л. семян залить 0,5 л кипятка, перемешать, чтобы жидкость обрела слизистую консистенцию. Хорошо настоять в термосе. Принимать по полстакана за 30 минут до приема пищи на протяжении месяца.

Сок алоэ заживляет раны, укрепляет иммунитет, помогает работе кишечника. Лечение следует начинать с трех капель (по 3 капли сока и спирта). Если имеется готовая спиртовая настойка, то с 5-ти капель. Принимать за 30 минут до еды. Через 15 минут после приема сока алоэ следует выпить стакан молока. Курс лечения — 4 недели.

Для приготовления настоя из ягод калины следует заварить ст. л. ягод в стакане кипятка. Настоять на протяжении двух часов и процедить. Принимать по 2-3 ст. л. четыре раза в сутки за полчаса до еды.

Какая диета поможет снять симптоматику язвы желудка

В рационе диеты ограничено количество продуктов, которые стимулируют усиленную секрецию желудочного сока, раздражают слизистую оболочку и тяжело усваиваются. Еду употребляют в протертом, отварном или приготовленном на пару виде. Некоторые блюда могут запекаться, но без образования корочки. Допускается приготовление рыбы и не очень грубых сортов мяса целым куском. Есть определенные ограничения в соли. Запрещена холодная и горячая еда. Рекомендовано 5-6-разовое питание на протяжении дня, а также употребление на ночь молочных продуктов.

Среди хлеба и мучных изделий рекомендовано употребление несвежего или подсушенного хлеба с пшеничной муки высшего сорта, сухое печенье и бисквит. Несколько раз в неделю можно съесть хорошо выпеченные несдобные пирожки с яблоками и вареньем. Запрещено употребление любого свежего и ржаного хлеба, сдобной и слоеной выпечки.

Рекомендуются супы из овощей на морковном и картофельном бульоне, супы-пюре. Для заправки используют сливочное масло, смесь из яиц и молока, сливки. Запрещено употребление мясных и рыбных бульонов, грибных и насыщенных овощных отваров, щей, борща, окрошки.

Разрешено употребление нежирного мяса без сухожилий, фасций и кожи птицы. Рекомендована говядина, молодая нежирная баранина, обрезная свинина, мясо курицы, отваренное в воде или приготовленное на пару или запеченное. Также допускается употребление котлет, отбивных, зраз. Запрещается есть жирные сорта мяса и птицы, утки, гуся, консервы и копчености.

Рекомендована нежирная рыба без кожицы, в виде котлет или цельным куском, отваренная в воде или приготовленная на пару. Запрещена жирная, соленая, консервированная рыба.

Разрешается молоко, сливки, некислые кисломолочные продукты (кефир, простокваша), свежий и некислый протертый творог и сметана. Также допускается употребление сырников в запеченном виде, творожного суфле, ленивых вареников и пудингов. Запрещены кислые молочные продукты, соленые и острые сыры. Ограничено употребление сметаны.

Разрешены блюда из картофеля, моркови, свеклы, цветной капусты. В ограниченном количестве можно есть зеленый горошек. Овощи следует отварить в воде или приготовить на пару. Запрещены огурцы, белокочанная капуста, репа, редис, шпинат, лук, любые овощи в квашеном и маринованном виде, грибы, консервы.

Разрешается употребление протертых, вареных и запеченных сладких ягод и фруктов. Рекомендуются различные кисели, желе, пюре, компоты. Разрешены сахар, зефир, мед, сладкое варенье. Запрещены кислые и неспелые, богатые на клетчатку ягоды и фрукты, сухофрукты, мороженое, шоколад.

Осложнения

Если заболевание вовремя не диагностировать и не лечить, оно осложняется.

Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта проявляется кровавой рвотой и кровянистым или дегтеобразным калом.

Перфорация (прорыв стенки полого органа) характеризуется внезапной резкой болью в эпигастрии, после которой быстро развиваются симптомы разлитого перитонита.

Пилоростеноз − следствие длительных рубцовых изменений или отека и воспаления в области язвы в пилорическом канале. Проявляется застоем желудочного содержимого, тошнотой и массивной рвотой. Во время противоязвенного лечения воспалительный процесс и отек исчезают и проходимость пилоруса улучшается.

Профилактика

Существует три вида профилактики язвенной болезни. Первичная направлена на предупреждение развития болезни и устранение факторов риска. Сюда относятся такие мероприятия:

• соблюдение гигиены ротовой полости, своевременное лечение заболеваний зубов и десен. Больные зубы — входящие ворота для инфекции, также они не дают возможности надлежащим образом пережевывать пищу, что и приводит к повышенной нагрузке на желудок;
• организация правильного режима и рациона питания. Следует выработать привычку принимать еду в одно и то же время. Газированные напитки, слишком горячую и холодную пищу следует исключить;
• профилактика авитаминоза;
• отказ от вредных привычек (курение, употребление алкогольных напитков);
• дозированная физическая нагрузка, рациональная организация рабочего дня;
• по возможности отказ от частого приема лекарственных препаратов.

Вторичная профилактика направлена на снижение риска обострений и рецидивов уже существующего заболевания. Третичная профилактика — снижение вероятности развития осложнений заболевания. Она заключается в таких действиях:

• санаторно-курортное лечение;
• регулярные курсы противорецидивной терапии в осенний и весенний период;
• строгое соблюдение диеты;
• санация хронических очагов инфекции;
• регулярный контроль состояния язвы в лечебном учреждении.

Для профилактики язвенной болезни очень важен психологический комфорт. Иногда стрессы и нервные расстройства также могут стать причиной развития заболевания. Поэтому, чтобы не заболеть, важно соблюдать психологическое равновесие и покой.

Список литературы

• Алгоритм диагностики и показания к хирургическому лечению больных с язвенной болезнью желудка / В. М. Дурлештер, Н. В. Корочанская, С. Н. Серикова, М. Т. Дидигов // Вестн. хирург. гастроэнтерологии,  2013. – № 2. – С. 4-11.
• Диагностика и хирургическое лечение пенетрирующих дуоденальных язв / К. М. Курбонов, Ф. И. Махмадов, И. А. Сатторов и др. // Новости хирургии, 2012. – № 3. – С. 16-21.
• Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни / В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин, И. В. Маев и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,  2016. – № 6. – С. 40-54.
• Серикова, С. Н. Диагностика предраковых изменений слизистой оболочки желудка у больных с труднорубцующимися язвами желудка / С. Н. Серикова, Н. В. Корочанская, В. М. Дурлештер // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология,  2012. – № 8. – С. 40-45.
• Циммерман, Я. С. Сравнительная оценка диагностических тестов определения helicobacter pylori и спектр мукозной микрофлоры желудка при гастрите и язвенной болезни / Я. С. Циммерман, Ю. А. Захарова, В. Е. Ведерников // Клиническая медицина,  2013. – № 4. – С. 42-48.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: диагностика и лечение / Д. Н. Андреев, Т. С. Оганесян, Ю. А. Кучерявый, Н. Г. Андреев // Справочник поликлинического врача,  2014. – № 10. – С. 42-44.