Кровь в кале: почему возникает и что делать

Нарушения качественных или количественных характеристик кала – одна из причин немедленного обращения пациентов за медицинской помощью. Появление крови в стуле (измененной или свежей) – наиболее тревожный симптом, который требует дифференциального подхода и оказания экстренной помощи. Возникновение признака связано с повреждением целостности стенки органов пищеварительного тракта инфекционного, травматического или другого генеза. Тактика ведения таких пациентов зависит от основной причины.

Болезни, для которых характерен симптом:

• пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК);
• болезнь Крона;
• неспецифический язвенный колит;
• полип кишечника;
• дивертикулез;
• инфаркт кишечника (при тромбозе мезентеральных сосудов);
• дизентерия (шигеллез);
• инвагинация;
• открытое или закрытое повреждение (при травмах, авариях);
• злокачественные новообразования (опухоль) пищеварительного тракта;
• синдром Меллори - Вейса – разрыв стенки пищевода;
• варикозное расширение вен пищевода или прямой кишки (геморрой);
• анальная трещина.

Нормальный цвет кала

В терапевтической практике существуют нормативы, которые определяют физиологическую и патологическую дефекацию.

Основные показатели:

• количество актов в сутки: 1-3;
• количество кала: 100-200 г в сутки;
• консистенция: мягкая;
• цвет: коричневый, без патологических примесей (слизи, прожилок крови, непереваренных частиц пищи);
• форма: колбасообразная (по Бристольской шкале: 3-4 тип);
• запах неприятный (но не резкий), зависит от характера пищи: более выражен при употреблении мяса.

Наиболее изменчивым считается цвет кала, который зависит от характера и количества пищи, а также от возраста человека. Основные варианты изменения стула  в норме представлены в таблице ниже.

Цвет	Причины, когда встречается в норме
Зеленый	Первые 3-7 дней после рождения. Первичный стул ребенка - меконий
Темно-коричневый	Мясо, шоколад, натуральный кофе
Светло-коричневый, желтый	молочные продукты; прием антибиотиков
Черный	печень, кровяная колбаса; прием препаратов железа, карболена
Красный	Свекла, ревень

Насыщенность и оттенок кала зависит от концентрации в нем стеркобилина и мезобилифусцина – продуктов распада гемоглобина крови.

Важно! Кровь в кале – тревожный симптом, который свидетельствует о патологии свертываемости или нарушении целостности стенки пищеварительного тракта. Диагностика подразумевает сбор жалоб, осмотр, проведение фиброгастроскопии и колоноскопии, рентгенологических и лабораторных исследований. Тактика лечения зависит от основной причины

Кровь в кале: разновидности проявления

Кровотечение в разных отделах пищеварительного тракта сопровождается патологическим изменением стула. В зависимости от уровня поражения выделяют несколько вариантов появления крови в кале:

• черный кал (мелена). Цвет обусловлен наличием солянокислого гематина – вещества, которое образуется при взаимодействии гемоглобина крови с соляной кислотой в желудке. Симптом характерен для поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и часто сопровождается рвотой с кровью (гематемезисом);
• прожилки свежей крови (в форме тонких «червяков») наблюдаются при остром процессе в просвете толстого кишечника (дивертикулы, полипы;
• скрытая кровь диагностируется при небольшом кровотечении (2-5 мл) при ремиссии язвенного колита или болезни Крона, пептической язве ДПК. Визуально не определяется, устанавливается при проведении лабораторной пробы Грегерсена;
• капли крови (алой или темной) – свидетельствуют о патологиях прямой кишки или заднего прохода: анальные трещины, геморрой, раковая опухоль в стадии распада.

Причины появления крови

Кровь в стуле – признак нарушения целостности стенки ЖКТ, разрыва поверхностных сосудов или тяжелой патологии магистральных артерий (например, при тромбозе).

Заболевания, которые сопровождаются появлением крови в кале:

• варикозное расширение вен пищевода с кровотечением (встречается при портальной гипертензии, например, при циррозе печени);
• синдром Меллори - Вейса – разрыв слизистой оболочки пищевода при неукротимой массивной рвоте (чаще у страдающих алкоголизмом);
• язвенная болезнь желудка и ДПК;
• рак желудка или кишечника в стадии распада;
• дизентерия – инфекционное заболевание, вызванное шигеллами, которые передаются фекально-оральным механизмом с грязными руками, водой и продуктами питания;
• неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое аутоиммунное заболевание с волнообразным течением и массивными кровотечениями из язв в дистальных отделах кишечника;
• болезнь Крона (БК) – патология, которая характеризуется сегментарным поражением слизистой оболочки кишечника (на любом участке) с образованием язв, перфораций и гранулематозного разрастания тканей;
• полипы – доброкачественные новообразования на слизистой оболочке ДПК, которые легко травмируются твердыми частицами пищевого комка. Часто полипы встречаются как составляющая наследственных заболеваний в комплексе с другими аномалиями;
• дивертикулы – «мешкообразные» выпячивания из истонченной стенки (без мышечного слоя) кишечника, повреждение которых сопровождается кровотечением. Чаще встречается у людей пожилого возраста;
• тромбоз мезентеральных артерий – нарушение кровоснабжения стенки кишечника, инфаркт и «расплавление» стенки поверхностных сосудов;
• геморрой – расширение просвета поверхностных геморроидальных вен прямой кишки с повреждением целостности и выделением свежей крови. Чаще встречается у пожилых людей с сидячим образом жизни;
• трещина анального отверстия – повреждения целостности кожных покровов и слизистой оболочки в переходной зоне. Диагностируется у людей с хроническими запорами.

В детском возрасте появление крови в стуле связано с нарушением моторики и развитием кишечной непроходимости. Наиболее встречающийся вариант – инвагинация – «вклинивание» просвета кишечника в другую кишку (чаще – в области слепой). Ребенок жалуется на боль в животе, а в кале определяются сгустки крови в виде «малинового желе». Чаще всего патология развивается из-за неправильного введения прикорма в 5-6 месяцев.

Важно! При появлении у новорожденного ребенка крови в стуле – необходима экстренная консультация специалиста. Основные причины – врожденные пороки, некротический энтероколит

Факторы риска

Вероятность развития симптома связана с образом жизни пациента, генетическими особенностями и приемом лекарственных средств.

Основные факторы риска появления крови в стуле:

• пожилой возраст (из-за дистрофических процессов и истончения слизистой оболочки);
• нерациональное питание;
• хронические запоры (твердый кал дополнительно травмирует стенку кишечника);
• отягощенный семейный анамнез (характерно для НЯК и БК);
• прием антиагрегантных препаратов «Аспирин», «Клопидогрель»;
• системное употребление антикоагулянтов «Варфарин», «Синкумар», «Ривороксабан», «Дабигатран»;
• прием нестероидных противовоспалительных препаратов «Индометацин» и «Диклофенак»;
• патологии свертывающей системы крови (геморрагический васкулит, гемофилия, тромбоцитопения).

К дополнительным факторам относят заболевания печени из-за нарушения синтеза белков и факторов свертывания крови.

Сопутствующие симптомы при разных заболеваниях

Дифференциальная диагностика основной причины появления крови в стуле начинается со сбора жалоб. Многие заболевания отличаются характерным течением и клинической картиной. Дополнительные симптомы патологий представлены в таблице ниже.

Заболевание	Клинический признак
Язвенная болезнь желудка и ДПК	боль в верхних отделах живота, которая усиливается ночью; натощак. тошнота; периодическая рвота содержимым желудка, с примесью желчи
Онкологические заболевания	истощение (значительная потеря массы тела); длительная субфебрильная температура; при раке желудка – отвращение к мясной пище; хронические запоры; увеличение живота в объеме
Дизентерия	схваткообразные боли в нижних отделах живота; ложные позывы к дефекации; высокая температура (до 39° С); "ректальный плевок" - мизерное количество кала с примесью крови и слизи; количество дефекации достигает 30-ти раз в день
Геморрой	хронические запоры; боль в области анального отверстия при дефекации; зуд в промежности; выпадение варикозных узлов наружу
Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона	при обострении – повышение температуры тела; диарея – до 15 раз в сутки; боли в левых отделах живота; выделение с калом крови и гноя; тенезмы – болезненные схватки при дефекации

Существуют нетипичные формы заболеваний со стертой картиной, при которых наличие крови в кале – единственный симптом.

Кровь в кале у мужчин

Особенности образа жизни и предрасположенности к различным заболеваниям определяют разные причины возникновения крови в кале.

Патологии, при которых симптом чаще встречается у мужчин:

• геморрой. Один из факторов риска – перемещение тяжелых грузов;
• язвенная болезнь желудка и ДПК (из-за нерационального питания, употребления алкоголя и курения);
• злокачественные новообразования пищеварительного тракта;
• трещины анального отверстия (часто встречаются у гомосексуалистов);
• закрытые и проникающие травмы живота.

Патологии нижних отделов ЖКТ у мужчин часто сопровождаются нарушением мочевыделительной и репродуктивной функции из-за близкого расположения предстательной железы и мочевого пузыря.

Совет врача. При появлении признаков дизурии и появлении крови в кале требуется консультация хирурга (проктолога) и уролога

Кровь в кале у женщин

Появление крови в стуле  женщин связано с:

• неспецифическим язвенным колитом;
• болезнью Крона;
• опухолями толстого кишечника;
• полипами;
• дивертикулами кишечника.

Появление крови в кале во время менструаций связано с близостью расположения влагалища и анального отверстия. В таких случаях рекомендуют наблюдать за сохранением симптомов после месячных.

Кровь в кале у детей

Изменение цвета или появления кровянистых сгустков крови в стуле у ребенка – симптом «красного флажка», который требует немедленного обращения к специалисту.

Основные причины появления симптома у детей:

• язвенно-некротический энтероколит у новорожденных – воспалительная патология первых 2-х недель жизни ребенка, связанная с нарушением кровотока по мезентеральным артериям;
• геморрагический васкулит (болезнь Шенляйн - Геноха) – заболевание неопределенной патологии, которое характеризуется повышением проницаемости сосудистой стенки. Сопровождается геморрагической сыпью, почечными, желудочно-кишечными и носовыми кровотечениями;
• инвагинации – форма кишечной непроходимости из-за расстройства перистальтики. Развивается при раннем или неправильном введении прикорма детям 4-5-месячного возраста.

К какому врачу и когда обратиться

Диагностика основной причины и оказание помощи требуется во всех случаях появления крови в кале.

Экстренная консультация рекомендована при наличии дополнительных симптомов:

• кровавая рвота;
• массивное выделение свежей крови с калом;
• высокая температура;
• нарушение сознания;
• интенсивные схваткообразные боли в животе.

Такие пациенты доставляются в больницу скорой помощью. Рекомендована консультация:

• терапевта (при известном заболевании – НЯК или БК);
• хирурга;
• проктолога;
• гематолога (при подозрении на болезнь Шенляйн - Геноха);
• инфекциониста;
• онколога.

Диагностика

Диагностика первичной причины появления крови в кале подразумевает сбор жалоб, общий осмотр, перечень лабораторных и инструментальных исследований:

• общий анализ крови (для определения массивности кровопотери по уровню гемоглобина);
• общий анализ мочи (для исключения почечного кровотечения при болезни Шенляйн - Геноха);
• коагулограмма (для исключения патологий свертывающей системы крови);
• анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена);
• копрограмма – микроскопическое исследование кала на наличие патологических примесей (мышечных волокон, крахмала, слизи, лейкоцитов);
• бактериологическое исследование кала (при дизентерии);
• серологическое исследование крови на наличие маркеров НЯК и БК;
• фиброгастродуоденоскопия и колоноскопия – эндоскопические методы диагностики источника и остановки кровотечения;
• контрастное рентгенологическое исследование – используется при недоступности колоноскопии. Наиболее информативно при дивертикулах, кишечной непроходимости;
• ультразвуковое исследование (используется при инвагинациях у детей).

"Золотой стандарт" диагностики тромбоза мезентеральных сосудов - рентгенконтрастная ангиография. В сложных ситуациях применяется диагностическая лапароскопическая операция. 

Лечение

Тактика ведения пациентов с желудочно-кишечным кровотечением определяется тяжестью состояния больного и основной причиной.

Экстренная помощь подразумевает внутривенное использование гемостатических препаратов:

• «Транексамовая кислота» 5%-й раствор;
• «Аминокапроновая кислота» 5%-й раствор;
• «Этамзилат Натрия» («Дицинон») 12,5%-й раствор;
• «Хлорид кальция» – 10%-й раствор.

Основные методы лечения в зависимости от патологии представлены в таблице ниже.

Заболевание	Лечение
Язвенная болезнь	эрадикационная терапия (антибиотики против H.pylori); антисекреторные препараты: «Пантопразол», «Фамотидин»; эндоскопическая коагуляция язвы
НЯК, БК	химиотерапевтические препараты«Сульфасалазин», «Метотрексат»; глюкокортикоид «Метипред»; моноклональные антитела «Ведолизумаб»
Геморрагический васкулит	нестероидные противовоспалительные препараты; антиагрегантные средства «Дипиридамол»
Геморрой	хирургическое удаление геморроидальных узлов; местное использование свечей «Проктозан», «Релиф»
Анальная трещина	хирургическая обработка раны; местные антисептики «Хлоргексидин»; заживляющие мази «Левомеколь»
Онкологические заболевания	удаление опухоли и части кишечника; химиотерапия; лучевая терапия
Полипы	одиночные – эндоскопическое удаление; множественные – симптоматическая терапия, поскольку хирургическое вмешательство усугубляет состояние больного

Появление крови, вызванное инфарктом кишечника (при тромбозе мезентеральных артерий) требует немедленного восстановления кровотока в сосудах. При развившемся некрозе части ЖКТ – хирургическое удаление.

Ранние инвагинации у детей устраняют методом пневмоколонопрессии, поздние – во время операций.

Народное лечение

Нетрадиционная медицина предлагает множество вариантов лечения заболеваний с появлением крови в кале:

• местное применение свечей со льдом (охлаждение вызывает спазм сосудов и уменьшает выраженность кровотечения) или облепиховым маслом (противовоспалительный эффект при геморрое);
• отвар из коры дуба или крапивы (обладает дубильными свойствами). Ст. ложку измельченного сырья заливают 100 мл кипятка, настаивать 6 часов;
• ванночки с отваром ромашки или раствором марганцовки (при трещинах заднего прохода);
• настой чистотела при полипах кишечника: 200 г измельченной травы насыпают в пол литровую банку и заливают доверху кипяченой водой (горячей). Настаивать день. Принимать по столовой ложке 3 раза в сутки перед едой.

Совет врача. Народные методы неэффективны для лечения острых патологий с кровотечением и часто вызывают ухудшение, поэтому их использование не рекомендовано

Диета

Острое кровотечение из ЖКТ – опасное состояние, которое требует интенсивной терапии и в условиях стационара. После выписки больных домой необходимо придерживаться простых рекомендаций по питанию:

• пища должна быть теплой (не горячей, не холодной);
• использовать механическое щажение (измельчать еду, исключать твердые куски);
• исключить экстрактивные вещества (острые, жареные, концентрированные бульоны), которые раздражают слизистую оболочку (химическое щажение);
• использовать дробное питание мелкими порциями 4-5 раз в сутки.

Рекомендуемые продукты в рационе: вареное мясо птицы, говядина, тушеные или печеные овощи, крупяные и молочные каши.

Последствия и осложнения

Кровь в кале - опасный симптом тяжелых заболеваний, неконтролированное течение которых сопровождается риском нежелательных последствий:

• острая кровопотеря с развитием геморрагического шока;
• некроз (отмирание) стенки кишечника;
• перитонит – воспаление брюшины;
• тромбоз вен, тромбоэмболия – при запущенных случаях геморроя;
• проктит и парапроктит - при трещинах заднего прохода;
• перфорация (прободение стенки) и образование свищей при НЯК и БК.

К отдаленным последствиям язвенной болезни желудка и ДПК относят стеноз выхода с развитием высокой непроходимости.

Прогноз и профилактика

Прогноз для больного с кровью в стуле зависит от основной патологии, своевременности и эффективности лечения.

Инвагинации, трещины заднего прохода, дизентерия – патологии, после которых наступает полное выздоровление. При онкологических патологиях, геморрое, НЯК и БК – прогноз считается относительно благоприятным, поскольку требует поддерживающей терапии в течение всей жизни.

Первичная профилактика направлена на предупреждение симптома и связана с ведением здорового образа жизни, рациональным питанием и проведением регулярных медосмотров. Цель вторичной профилактики – исключение возможности рецидива и осложнений основного заболевания. Мероприятия включают системную терапию основного заболевания, соблюдение диеты и дополнительных рекомендаций врача.