Когнитивные нарушения

В клинической практике когнитивными нарушениями (КН) называют совокупность симптомов, связанных с расстройством познавательных и социальных функций человека. Причины возникновения КН разнообразны и зависят от возраста, пола, образа жизни и профессиональной деятельности, наследственных особенностей. Сложности ранней диагностики и отсутствие этиотропного лечения – основные причины, по которым вопрос когнитивных нарушений остается актуальным в течение многих лет.

Болезни, для которых характерен симптом:

  • врожденные пороки нервной системы;
  • детский церебральный паралич;
  • врожденный гипотиреоз;
  • эпилепсия;
  • острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);
  • черепно-мозговая травма (ЧМТ);
  • нейроинфекции (вирусные, бактериальные);
  • злокачественные новообразования (опухоли);
  • нейродегенеративные процессы (болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, рассеянный склероз);
  • умственная отсталость;
  • у детей – недоразвитие речи (парциальное или общее, фонетико-фонематическое).

Когнитивные нарушения – общая характеристика

Термин «когнитивные нарушения» был введен в конце 20 века для характеристики симптомов, связанных с познанием и адаптацией человека к миру и социуму:

  • ощущение и восприятие (задействование тактильного, зрительного, обонятельного и слухового центров для хранения, преобразования и передачи информации об окружающем мире);
  • трудовые навыки (праксис), которые характеризуются постепенным формированием и выполнением сложных двигательных задач;
  • речь (устная и письменная);
  • память;
  • интеллект.

Нарушения, связанные с врожденными или приобретенными факторами, характеризуются постепенным угасанием или внезапным выпадением отдельных (или одновременно всех) свойств. Клиническая картина (выраженность и «набор» симптомов) определяются состоянием, которое привело к КН.

Основные характеристики патологии:

  • характерные жалобы, которые прогрессируют со временем (в сложных случаях – отсутствие критики к состоянию);
  • утрата навыков профессиональной деятельности;
  • социальная дезадаптация;
  • потеря возможности самообслуживания;
  • в большинстве случаях – наличие физических дефектов.

Важно! Когнитивные нарушения – комплекс симптомов, которые характеризуются снижением познания и взаимодействия человека с внешним миром. Существуют врожденные и приобретенные причины патологии, механизм развития которых не изучен до конца. Постановкой диагноза и ведением пациента с КН занимаются врач-невролог, психолог, логопед и специалист по реабилитации

Классификация

Медицинское общество классифицирует КН в зависимости от степени выраженности симптомов и влияния их на обычную жизнедеятельность человека.

Характеристики вариантов представлены в таблице ниже.

Степень

Снижение когнитивных функций

Способность к самообслуживанию

Затруднение в повседневной жизни

Легкая

В пределах нормы (согласно возрасту)

Сохранена

Нет

Умеренная

Умеренное снижение в сравнении с возрастной нормой

Сохранена

При сложной интеллектуальной активности

Тяжелая («деменция», «слабоумие»)

Выраженное, связанное с затруднениями в профессиональной, социальной и бытовой сфере

Частичная или полная утрата

Необходимость постоянной посторонней помощи

Важно! В клинической практике часто используется диагноз «субъективные когнитивные нарушения», которые характеризуются жалобами со стороны пациентов без объективных признаков во время диагностических тестов и методик

Механизм развития (патогенез нарушений)

Ученые соглашаются во мнении, что нарушение высших корковых функций связано с локализацией процесса. Ключевые участки головного мозга, которые отвечают за память, познание, интеллект и речь: средняя височная извилина, лобно-теменная зона, постцентральная извилина.

Полиэтиологичность и огромное количество клинических признаков КН обуславливают разнообразность механизма развития и неврологического субстрата патологии. Теории возникновения симптомов:

  • амилоидоз - отложение патологического белка в нервной ткани, который препятствует выполнению функций проведения, генерации импульса и формирования новых связей. Состояние развивается на фоне длительной персистенции воспалительного заболевания или нарушения метаболизма (при эндокринных нарушениях);
  • таупатия (у людей пожилого возраста), которая характеризуется «слипанием» патологических тау-белков, образованием клубков из ткани, не способных выполнять функции;
  • дегенерация миелиновых оболочек и нейронов после перенесенных инфекционных заболеваний. Сопровождается внезапным или постепенным снижением как когнитивных, так и чувствительных, моторных (двигательных) функций;
  • массивные и микроинфаркты мозговой ткани – последствия ОНКМ ишемического или геморрагического типа. Некроз функциональной ткани сопровождается «выпадением» из работы ключевых центров или областей, через которые проводятся импульсы;
  • патологические очаги возбуждения в «ключевых участках коры» (как при эпилепсии).

В детской неврологии отдельно выделяют нарушения формирования коры головного мозга или отдельных участков («проводящих») вследствие генетических мутаций или внутриутробных инфекций.

Возможные причины

Развитие КН связывают, как с органическим поражением центральной нервной системы, так и с функциональными расстройствами исполнительных органов, психогенными травмами.

Выделяют две группы причин развития нарушений:

  • врожденные, при которых симптомы появляются в раннем периоде, характеризуются стабильностью и неэффективностью (абсолютной или относительной) терапии;
  • приобретенные – расстройство формируется после ЧМТ или психогенной, инфекции или длительного течения соматического заболевания.

Патологии, при которых встречаются признаки когнитивных расстройств, представлены в таблице ниже.

Врожденные

Приобретенные

  • Внутриутробные инфекции (в том числе TORCH).
  • Алкоголизм или наркомания матери во время беременности.
  • Врожденные пороки нервной системы (расщепление ткани мозга, дисплазии).
  • Перинатальные травмы (во время родов).
  • Генетические заболевания (синдром Патау, Эдвардса, Дауна, «кошачьего крика», Прадера - Вилла ми др.).
  • Нейротропные инфекции (грипп, менингококк, сифилис, корь, ветряная оспа и др.).
  • Энцефалопатия на фоне ВИЧ-инфекции.
  • Дисметаболические расстройства при патологии печени, почек, эндокринных заболеваниях.
  • Сосудистые патологии: ишемическая болезнь сердца (ИБС), системны атеросклероз, гипертоническая болезнь.
  • Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты).
  • Нейродегенеративные процессы: болезнь Альцгеймера, Крейтцфельда - Якоба, Паркинсона, хорея Гентингтона, боковой амиотрофический склероз.
  • Черепно-мозговые травмы.
  • Опухоли головного мозга.
  • Прием лекарственных средств (в том числе противоэпилептических)

Эпилепсия – одна из причин КН, возникновение которой связанно и с генетической предрасположенностью и пусковым фактором (например, травмой).

Факторы риска

Развитие нарушений в сфере высших корковых функций часто связано с образом жизни человека и наличием предрасполагающих условий.

Основные факторы риска развития КН:

  • генетическая предрасположенность (наличие врожденных хромосомных аномалий в семейном анамнезе);
  • возраст (после 50 лет распространенность КН повышается на 1,5% каждые 5 лет);
  • женский пол;
  • сопутствующие патологии: сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, венозный тромбоэмболизм, атеросклероз.

Проведенное в 2012 году исследование в США подтвердило, что чрезмерное употребление в пищу углеводов (при недостаточном – белков и жиров) повышает риск развития умеренных когнитивных нарушений у людей пожилого возраста.

Симптомы

Клиническая картина КН разнообразна и зависит от локализации, давности и первичной причины нарушений.

Основные симптомы, которыми отличаются когнитивные нарушения:

  • цереброастенический синдром (общая слабость, усталость, быстрая утомляемость);
  • нарушение сна;
  • расстройства памяти (невозможность вспомнить давнишние события, трудность в запоминании, которых раньше не было);
  • снижение времени реакций (ответа на вопрос, выполнение команды);
  • трудности в концентрации внимания;
  • расстройство абстрактного мышления;
  • персеверации – устойчивые повторения фраз, движений;
  • нарушение речи: произношение (перестановка слогов, замена звуков, слов), понимания;
  • расстройства письма;
  • хронические головные боли.

Органическое поражение головного мозга после травмы, инфекции или инсульта часто сопровождается очаговыми признаками: нарушение двигательной или чувствительной функции, судороги и др.

Когнитивное расстройство у детей

Базовые навыки каждой сферы формируются к 6 годам, когда появляется возможность объективно оценить состояние когнитивных функций. КН встречают у 20% детей и подростков разной степени выраженности, вызванные преимущественно врожденными факторами.

Актуальность проблемы обусловлена:

  • широким распространением;
  • значительным влиянием на социум;
  • последствиями для ребенка: дезадаптация в обществе, девиантное поведение (агрессивное, с отклонением от общепринятых правил), трудностям или полной неспособности к обучению.

Проявления КН у детей характеризуются основными синдромами, признаки которых представлены в таблице ниже.

Патология

Симптом

Умственная отсталость (олигофрения) разной степени: идиотия, имбецильность дебильность

  • Неспособность (ограничение) к обучению.
  • Задержка речи.
  • Трудности в самообслуживании.
  • Примитивные моторные навыки (зависят от степени нарушений)

Задержка речевого развития и общее недоразвитие речи

  • Нарушения устной речи: трудности произношения, понимания, восприятия.
  • Расстройства письменной речи: дислексия (чтения), дисграфия (письма).
  • Замедленное формирование навыков (зависит от возраста)

Синдром гиперактивности и дефицита внимания (СГДВ)

  • Отсутствие концентрации внимания.
  • Нарушения сна (чаще бессонница).
  • Забывчивость.
  • Импульсивность (часто вскакивает с места, не играет в «тихие» игры).
  • Невозможность следования инструкциям

Симптомы нарушений у детей проявляются к году жизни, для СДВГ пик – до 7 лет. В большинстве случаев легкие КН поддаются логопедической и психолого-педагогической коррекции без последствий. Умеренные и тяжелые расстройства требуют комплексной диагностики и подбора схемы лечения.

Когнитивные расстройства у пожилых

Нарушение корковых функций у людей пожилого возраста связано с кардиоваскулярной патологией. Изменение трофики тканей (не только нервной) характеризуется формированием очагов склероза – плотной соединительной ткани, которая не выполняет функций.

Важно! В клинической практике существует термин «сосудистые когнитивные нарушения» (синоним «дисциркуляторная энцефалопатия») – диагноз, который выставляется более, чем 19% населения старше 60-ти лет

Клинические признаки:

  • соматические: головные боли, головокружения;
  • забывчивость;
  • нарушение речи (трудности произношения, постановки слов в предложении, подбор синонимов);
  • замедленное мышление;
  • трудности в принятии решений.

Более чем у 80% пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией развивается депрессивный синдром с патологически сниженным настроением (иногда – приступы агрессии), потерей интереса к жизни, аппетита и нарушением сна.

Проверка когнитивных функций

Для определения вида и степени выраженности КН используются стандартные инструментальные исследования и функциональные методы (вопросники, сертифицированные тесты).

Оценка когнитивных функций проводится с помощью «интеллектуального тредмила» - нагрузочных тестов, содержание которых зависит от возраста:

  • пробы Баженовой (98), которые исследуют моторную, эмоциональную, чувствительную сферы взаимодействие с предметами и людьми;
  • метод «ГНОМ» (для детей до 6-ти лет) по 4 задания для каждой сферы с расчетом коэффициента психического развития (КПР): норма (90-110 баллов), группа риска (80-90), нарушение (меньше 80);
  • денверский скрининговый тест развития ребенка (DDST-2), что оценивает двигательную активность, мелкую моторику, навыки к самообслуживанию и речь;
  • тест Векслера для детей от 6-ти до 12-ти лет, который состоит из 12 субтестов для оценки вербальных и невербальных способностей ребенка;
  • монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA) – стандартизированный метод, который применяется для ранней диагностики степени КН у взрослых.
Тестовый листок для проведения MoCA (фото: www.crimea.kp.ru)
Тестовый листок для проведения MoCA (фото: www.crimea.kp.ru)

Когда и к какому врачу обращаться

Нарушение когнитивной сферы человека – сложные расстройства, постановкой диагноза которых занимаются:

  • невролог – врач, который делает заключение и проводит комплексную специализированную проверку отдельных сфер деятельности;
  • психолог – для коррекции симптомов, связанных с индивидуальными переживаниями больного;
  • психиатр, если нарушения высших функций возникают на фоне психиатрических заболеваний (шизофрения, биполярное расстройство и др.);
  • педиатр.

Совет врача. В первый год жизни рекомендовано посещать врача ежемесячно для динамического наблюдения за психомоторным развитием ребенка и ранней диагностике нарушений

Консультация специалистов рекомендована во всех случаях появления жалоб, чтобы не упустить первых симптомов прогрессирующих заболеваний и своевременно начать поддерживающую терапию.

Диагностика

Постановка диагноза КН проводится после комплексного исследования пациента, который включает:

  • сбор жалоб больного и/или родственников;
  • результаты клинического осмотра у невролога (оценка рефлексов, двигательной и чувствительной сферы);
  • шкалы оценки когнитивных функций;
  • инструментальные исследования.

Визуализация очаговых нарушений проводится с помощью методов, которые изучают активность разных областей коры головного мозга с записью электрических импульсов (электроэнцефалография). Наиболее перспективные методики:

  • позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) – радионуклидный метод диагностики с внутривенным введением контрастного препарата, насыщение тканей которым оценивает активность отдельных участков;
  • трактография – разновидность диффузионной магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая позволяет получать цветные изображения активности проводящих путей в головном мозге.
Картина ПЭТ при депрессии и тяжелых когнитивных нарушениях (деменции) (фото: www.linkedin.com)
Картина ПЭТ при депрессии и тяжелых когнитивных нарушениях (деменции) (фото: www.linkedin.com)

Лечение

Комплексное лечение когнитивных нарушений требует комбинации медикаментозной, электрофизиологической и психологической терапии.

Основные фармакологические препараты, которые применяются в клинике КН, представлены в таблице ниже.

Группа средств

Действующее вещество (торговое название препарата) и форма выпуска

Ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы

  • Донепезил («Алзепил»): таблетки 10 мг.
  • Ривастигмин («Экселон»): капсулы 4,5 мг; трансдермальная система 4,6 мг/сутки

Ингибиторы NMDA-рецепторов

Мематин акатинола («Нооджерон»): таблетки 10 мг

Ноотропы

  • «Пирацетам»: капсулы 400 мг.
  • Цитиколин («Цераксон»): раствор для внутривенного введения 500 мг/4 мл

Стимулятор дофаминовых и норадреналиновых рецепторов

Пирибедил («Проноран»): таблетки 50 мг

В клинической практике часто используются витаминные препараты с нейропротекторным действием: В1, В6, В9, В12.

Важно! Согласно исследованиям, препараты гемодеривата крови телят («Актовегин»), антитела к мозгоспецифическому белку («Тенотен») не влияют на течение патологий с КН

Работа психолога и психиатра заключается в устранении дефектов, связанных с душевными тревогами или психическими расстройствами.

Дополнительно используется физиотерапия и лечебная физкультура. Доказано, что утренняя гимнастика и задания на мелкую моторику улучшают процессы восстановления в головном мозге после ЧМТ.

Прогноз и профилактика

Прогноз для пациентов с КН врожденного или приобретенного генеза – неблагоприятный. Патологии, сопровождающиеся нарушением ментальной сферы и снижением трудовых и речевых навыков, характеризуются стабильным или прогрессирующим течением. Лечение таких больных направлено на замедление прогресса и развитие альтернативных (более простых) навыков самообслуживания.

Более оптимистический прогноз для пациентов, перенесших ЧМТ: улучшение состояния отмечается у 62-76% больных (наблюдение в течение 15 лет).

Профилактика когнитивных нарушений направлена на:

  • нормализацию образа жизни (актуально для наркоманов и страдающих алкоголизмом);
  • интеллектуальные тренировки (кроссворды, задачи, чтение книг);
  • лечение и компенсацию сопутствующих заболеваний (ИБС, гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет).

Вторичная профилактика (предупреждение прогресса и осложнений) включает своевременную диагностику и начало специфической терапии когнитивных нарушений.

Восстановление и поддержание на должном уровне навыков памяти, речи, интеллекта, абстрактного мышления – обязанность каждого человека, который занимает активную позицию в социуме.

Добавить комментарий

* Введите имя или псевдоним
** Ваш е-мейл конфиденциален и не будет доступен другим пользователям